老年膿毒癥不同臨床結局病人腎上腺皮質功能與APACHEⅡ評分的相關性研究

目前,膿毒癥是老年人死亡的重要原因,病人病死率為30%～70%[1]。既往研究發現,與其他病人相比,膿毒癥病人皮質醇(Cor)水平顯著升高,其機制尚未研究明確[2]。膿毒癥病人體內呈現炎癥的級聯瀑布反應,并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(HPA)刺激Cor分泌,限制炎癥反應,抑制炎癥損傷,但Cor水平升高導致機體出現代謝紊亂,部分研究提示Cor水平與病人預后不良相關[3-4]。本次研究旨在對腎上腺皮質功能及急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)相關性進行分析,為臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月期間我院收治的82例老年膿毒癥病人作為研究對象,其中男61例,女21例,年齡65～89歲,平均(77.5±10.4)歲。根據預后將病人分為2組,其中死亡組19例,生存組63例。納入標準:(1)病人均符合美國胸科醫師學會和危重病醫學會(ACCP/SCCM)制定的膿毒癥診斷標準[5];(2)病人均自愿參與本次研究。研究經過醫院倫理委員會審批,符合醫學倫理學原則。

排除標準:(1)昏迷、意識障礙及其他精神神經系統疾病不能配合研究的病人;(2)近期應用過皮質醇類藥物、免疫抑制劑及免疫調節劑的病人;(3)合并有庫欣綜合征、1型糖尿病、腎上腺囊腫瘤及自身免疫性疾病的病人;(4)在ICU中住院時間不滿48 h的病人;(5)合并有惡性腫瘤的病人。

1.2 觀察指標 所有病人均于住院時、住院1 d、3 d及7 d評價APACHEⅡ評分，比較2組病人的APACHEⅡ評分變化。所有病人均于住院時、住院1 d、3 d及7 d留取空腹血檢測腎腺皮質功能指標，取血時間為清晨8：00，病人血游離Cor水平檢測采用化學發光法，促腎上腺皮質激素(ACTH)水平檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

2.2 2組病人APACHEⅡ評分比較 2組病人不同時刻APACHEⅡ評分的差異具有統計學意義(P<0.05)。與住院時相比，生存組病人住院7 d的APACHEⅡ顯著降低(P<0.05)，死亡組住院7 d的APACHEⅡ評分顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人APACHEⅡ評分比較分)

注：與住院時比較,*P<0.05;與生存組比較,△P<0.05

2.3 2組病人Cor及ACTH水平比較 2組病人不同時刻Cor水平的差異具有統計學意義(P<0.05),住院時2組ACTH水平差異無統計學意義(P>0.05),其他時刻ACTH水平的差異具有統計學意義(P<0.05)。與住院時相比,生存組7 d的Cor及ACTH顯著降低(P<0.05),死亡組7 d的Cor及ACTH顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人Cor及ACTH水平比較

注：與住院時比較,*P<0.05;與生存組比較,△P<0.05

2.4 腎上腺皮質功能及APACHEⅡ評分相關性 住院時Cor值(Cor0d)、住院7 d Cor變化值(Cor△)及ACTH變化值(ACTH△)與住院時APACHEⅡ(APACHEⅡ0d)及住院7 d 時APACHEⅡ變化值(APACHEⅡ△)具有顯著相關性(P<0.05)。見表4。

表4 病人腎上腺皮質功能及APACHEⅡ評分相關性(r)

注：*P<0.05

3 討論

HPA的調節對于危重癥病人具有重要意義,是幫助危重癥病人調動機體快速適應疾病應激狀態的重要機制。在正常狀態下,下丘腦視交叉神經核合成并釋放ACTH釋放激素,通過刺激垂體前葉分泌ACTH,腎上腺皮質分泌Cor,應激狀態下室旁核感知到壓力時間刺激后通過上述途徑刺激腎上腺皮質大量合成并釋放Cor。對于危重癥病人,HPA軸的經典調節作用仍然存在,既往研究發現,膿毒癥病人早期即出現ACTH及Cor水平升高;部分學者認為危重病人的炎癥因子、神經肽及細胞因子等具有促Cor合成的作用;病人肝功能受損導致Cor清除減少,同時炎性因子使外周激素受體的親和力下降,出現游離Cor水平升高[6-7]。機體Cor異常分泌直接導致水電解質紊亂和血糖升高,出現代謝紊亂及神經內分泌系統失調[8]。膿毒癥病人的HPA功能紊亂,Cor對ACTH的負反饋調節作用受損,病人表現為ACTH及Cor水平升高。部分研究發現Cor水平升高與膿毒癥病人死亡密切相關[9-10]。

APACHE Ⅱ評分對于評估病人預后具有良好的效果。本次研究對老年膿毒癥病人不同時刻的APACHEⅡ評分、Cor及ACTH進行動態觀察,并對其相關性進行分析,探討腎上腺皮質功能檢測在病人預后評估中的作用。

研究中，與生存組相比，死亡組病人入院時APACHEⅡ評分及Cor水顯著升高，病人入院時的APACHEⅡ評分與Cor水平呈顯著正相關，與既往研究結果一致。生存組病人住院7 d后APACHEⅡ評分及Cor水平降低，死亡組病人APACHEⅡ及Cor水平升高，二者變化值具有明顯相關性。神經-體液-免疫調節系統在膿毒癥的發生、發展及轉歸中發揮重要作用，Cor具有強大的抗炎及免疫抑制作用，可限制早期炎性細胞激活，阻斷炎癥級聯瀑布反應[11-12]。此外，炎性因子通過影響外周Cor代謝導致血清Cor水平升高。死亡組病人的Cor及ACTH持續升高提示病人機體存在嚴重的持續性的炎癥反應，病人病情嚴重。既往研究提示膿毒癥病人可表現為多種類型的Cor動態變化，不同類型在死亡率上存在差異[13]，Cor主要參與代償性抗炎癥綜合征的發生。生存組病人表現為升高-回落趨勢，抗炎癥作用拮抗炎癥反應，病人內環境趨于穩定；死亡組病人炎癥因子刺激Cor水平持續升高，其抗炎作用不足以抑制炎癥反應，升高的Cor導致代謝及神經內分泌系統紊亂，加重病人病情[14-15]。

生理情況下,機體ACTH及Cor呈現動態平衡狀態,但炎性因子通過HPA及外周等多種機制刺激Cor水平升高,不完全受ACTH水平調節。本次研究中,生存組及死亡組病人住院時的ACTH水平無明顯差異,死亡組病人住院7 d內ACTH呈上升趨勢,生存組呈下降趨勢。ACTH變化值與APACHEⅡ具有明顯相關性。死亡組病人存在嚴重的持續性炎癥,ACTH持續上升,病人預后不良。但是本研究存在一定的局限性:本次研究樣本量較少,且未進行機制研究,腎上腺皮質功能對膿毒癥病人預后的影響有待于進一步研究。

綜上所述,老年膿毒癥病人的腎上腺皮質功能與APACHEⅡ評分顯著相關。