超聲引導下隱神經與坐骨神經聯合阻滯在老年病人中的應用觀察

有研究表明,坐骨神經聯合隱神經阻滯應用于下肢遠端手術麻醉效果與椎管內阻滯相當,并且不良反應更少[1]。隨著超聲引導下的神經阻滯應用日益廣泛,采用超聲引導定位隱神經阻滯成功率很高。在大腿,隱神經全程位于縫匠肌深面,先伴行股動脈進入收肌管,至大收肌末端附近則伴行膝降動脈出收肌管,根據縫匠肌以及收肌管內隱神經與股動脈的解剖關系,以縫匠肌和股動脈作為標志行超聲引導下隱神經阻滯成功率極高。我院自2014年以來采用超聲引導下隱神經聯合坐骨神經阻滯使得踝關節區域手術神經阻滯效果更完善,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲本院倫理委員會批準,并與病人簽署知情同意書。選擇2014年1月至2017年11月在本院擇期行單側踝關節骨折(左右不限)切開復位內固定手術60例,男36例,女24例。年齡60～76歲,性別不限,體質量45～85 kg,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,其中有5例合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)2種以上病史被列為ASAⅢ級。入選病例均無局麻藥過敏史,無凝血功能異常,無穿刺點局部感染或全身感染,無周圍神經病變,無毒品藥物濫用史,無嚴重心肺功能異常。采用隨機數字表法將病人隨機分為A、B組,每組30例。B組采用超聲引導下隱神經與坐骨神經阻滯;A組采用腰麻。

1.2 麻醉方法 入室后常規使用PHILIPS MP40監護儀監測血壓(BP)、心電圖(ECG)和指脈搏氧飽和度(SpO2),常規鼻導管吸入2 L/min氧氣。開放外周靜脈通路后以0.5μg/(kg·h)速率泵入右美托咪定(江蘇新晨醫藥)。B組病人于超聲引導下行大腿中段內收肌管隱神經與坐骨神經聯合阻滯。病人取平臥位,消毒鋪巾后,將超聲高頻探頭置入無菌套內(12 MHz高頻探頭,百勝公司,意大利)橫向置于髂前上棘與髕骨之間的中點,辨認縫匠肌、股動脈、內收肌管(圖1)等。使用神經阻滯專用穿刺針(河南駝人醫械公司)采用平面內進針,超聲顯示定位成功后,注射0.5%羅哌卡因(AstraZeneca公司,瑞典)10 mL,注藥過程中超聲圖像可見局麻藥在內收肌管擴散。再囑病人側臥位,患側在上,髖關節屈曲30°。將超聲探頭垂直股骨放置于腘窩橫紋的表面,找到腘動脈,在腘動脈外側淺面找到兩個高回聲、中央蜂窩狀圓形結構,為脛神經和腓總神經,向近端追蹤到坐骨神經分叉處之上,大腿中段位置為目標神經(圖2)。用直徑0.7 mm長10 cm的穿刺針行神經阻滯,采用多點鞘內外注射0.5%羅哌卡因20 mL,盡量使局麻藥液充分包繞坐骨神經干鞘及周圍(圖3)。A組則在側臥位下L3～L4腰椎間隙穿刺行蛛網膜下腔阻滯,使用腰麻穿刺包(駝人公司),蛛網膜下腔注入使用腦脊液(CSF)稀釋的等比重0.5%羅哌卡因3 mL。

圖1 大腿中段隱神經(位于縫匠肌與內收肌、股動脈間隙)

圖2 大腿中段股后短軸平面坐骨神經超聲圖像

圖3 大腿中段股后短軸平面坐骨神經注藥后超聲圖像

所有操作均由同一位資深的麻醉科醫師完成,由另外兩位資深麻醉醫師分別進行阻滯效果評估、術中麻醉管理與數據收集記錄。

1.3 觀察指標 (1)阻滯前(T0)、阻滯后10 min(T1)、30 min(T2)、術畢(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);(2)阻滯起效時間、阻滯維持時間:阻滯起效時間是指注藥完畢至目標區域針刺痛覺消失時間,阻滯維持時間以切口痛覺恢復作為標志;(3)芬太尼使用量:根據病人術中疼痛視覺模擬評分(VAS)酌情給予芬太尼,使病人術中VAS評分≤3分;(4)統計術后病人滿意度(術后第3天詢問病人下次內固定取出術,是否愿意再次接受此種麻醉操作。回答為是即判定為滿意,回答為否即為不滿意);(5)不良反應:記錄術中及術后低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐、頭痛、腰部酸痛或穿刺點疼痛及尿潴留等并發癥。

2 結果

2.1 一般資料 2組病人均順利完成手術,手術區域阻滯完善;2組病人在年齡、性別、體質量、ASA分級、手術時間方面比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=30)

2.2 阻滯效果及病人滿意度 B組阻滯起效時間稍慢于A組,但術后無痛維持時間明顯長于A組(P<0.01);B組術中VAS評分較A組稍高,但在給予小劑量芬太尼以后均≤3分,普遍能夠很好耐受;2組病人術中芬太尼使用量無明顯差別;B組手術滿意度明顯高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 血流動力學改變 2組病人麻醉前MAP、HR差異無統計學意義;A組MAP、HR在T2、T3時間點較T0點數值有明顯下降(P<0.05),而B組MAP、HR各時間點比較差異無統計學意義。見表3。

表2 2組病人阻滯效果比較(n=30)

注：與A組比較,*P<0.05

表3 2組病人血流動力學比較(n=30)

注：與T0比較,*P<0.05

2.4 不良反應 低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、穿刺點疼痛等不良反應全部發生在A組,有4例低血壓、4例術后頭痛、2例因低血壓導致惡心嘔吐以及2例術后尿潴留。總共有3例輕度低氧血癥(SpO2<90%)發生,2例在B組,1例在A組,經托起下頜后均得以改善。2組不良反應發生率比較,差異有統計學意義(43.3% 比6.66%,P<0.05)。

3 討論

以往下肢遠端骨折,比如踝關節、脛腓骨遠端、足部手術主要選擇腰麻完成,雖然此麻醉方式阻滯完善,起效快,但由于節段性阻滯交感神經,易出現血流動力學紊亂,增加了呼吸、心血管疾病病人的麻醉手術風險。因此,對于拒絕接受腰部穿刺、有腰部穿刺禁忌證(比如腰背疼痛、腰椎手術創傷史、穿刺部位感染及凝血功能障礙)或有穿刺困難的老年病人來說,外周神經阻滯應該是一個比較理想的選擇。

外周神經阻滯相對于全麻和腰麻來說具有全身生理影響小,術后鎮痛完善,利于病人早下床、早活動等優點,能使病人住院時間縮短,術后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留的發生率降低,故越來越受到病人和外科醫生歡迎。而超聲引導下的神經阻滯又有其獨特的優勢:首先,超聲可以精確定位神經和穿刺針的位置,減少穿刺次數,提高成功率。其次,由于超聲引導可以使穿刺針更接近神經,而且能多點注射,有利于局部麻醉藥在神經周圍均勻分布。所以麻醉起效更快,局麻藥用量減少。最后,現有的多數報道都認為,超聲引導的神經阻滯可以減少并發癥的發生[2]。

本研究顯示超聲引導下的大腿中段隱神經并坐骨神經阻滯的成功率與腰麻相當。在此節段,大腿前面股動脈清晰容易辨認,與隱神經位置穩定,是一個可靠的標志物[3];位于后方的坐骨神經已穿出臀大肌下緣,于股二頭肌長頭與大收肌之間下行,位置相對表淺。大腿中段坐骨神經支配膝關節以下小腿、 踝外側面以及除了內側面的整個足部,而足內側面受隱神經支配[4]。故大腿中段坐骨神經并隱神經阻滯十分適用于足踝部位手術。

本研究顯示,超聲引導下神經阻滯組與腰麻組,麻醉效果均滿意。B組在超聲引導下穿刺途徑明確,一次注藥后效果完善,與傳統穿刺相比不僅成功率明顯提高,也避免了因注藥點不準確、反復注藥導致的藥物過量及不良反應的發生。本試驗均未出現局麻藥中毒表現,提示所使用局麻藥的濃度和劑量是安全的[5-7]。本研究顯示,A組注藥15 min后出現BP下降,4例65歲以上病例需使用麻黃堿糾正,這與椎管內麻醉對交感神經較廣泛阻滯有關[8]。而B組對交感神經影響輕微,即使進行雙側阻滯,對老年人血流動力學影響仍十分有限,提高了麻醉安全性。B組阻滯起效時間比A組略長,而痛覺恢復時間顯著長于A組。提示外周神經阻滯可延長術后鎮痛時間,減少術后鎮痛藥的用量,更利于病人的恢復。外周神經阻滯對胃腸功能無影響,術后無需禁飲食。A組病人術后常規需禁飲食6 h,術前的禁食水和術后因較高麻醉平面對進食的顧慮均會導致病人脫水和饑餓,不僅對生理產生不良影響,增加麻醉風險,而且會增加病人的不適感,降低病人滿意度。

綜上,選擇超聲引導下隱神經聯合坐骨神經阻滯用于老年病人下肢手術安全、便捷、有效。