腹腔鏡下子宮切除老年病人術中預防性給予止吐藥后惡心嘔吐發生的危險因素

術后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting,PONV)是手術后常見并發癥,其能夠對病人的飲水和進食產生嚴重影響,且可導致病人發生反流和誤吸,嚴重者可導致切口開裂,還會導致病人發生電解質、水及酸堿平衡失調,延長住院時間,顯著降低病人住院的滿意度[1-3]。

近年來腹腔鏡手術不斷發展和進步,由于腹腔鏡手術具有切口小及恢復快等多種優勢,已經成為病人行子宮切除術的首選。女性及腔鏡手術等已被證實是病人PONV發生的危險因素[4-5]。伴隨著麻醉醫生對PONV的重視,大多會在術中預防性給予止吐藥。本研究旨在分析預防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發生情況及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年10月至2017年10月在南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院行腹腔鏡下子宮切除術的老年病人248例為研究對象,所有病人的美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～78歲,平均(68.56±15.46)歲,體質量44～81 kg,平均(60.13±14.25)kg。此研究經醫院倫理委員會批準后實施,所有病人均知情同意,所有病人術前均未使用止吐藥,排除合并耳蝸及中樞系統病變等可能引起惡心嘔吐的病人。

1.2 麻醉方法 在病人進入手術室后連接Philips Intellivue MP50型監護儀,監測病人的血壓、心率、脈氧飽和度、心電圖及呼氣末二氧化碳分壓等生命體征,開放病人的靜脈通路,在全身麻醉后,建立二氧化碳人工氣腹行腹腔鏡下子宮切除術。全憑靜脈麻醉病人的麻醉誘導方法:丙泊酚2 mg/kg+維庫溴銨0.1mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg,建立人工氣道后連接歐美達麻醉機;麻醉維持方法:丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)及維庫溴銨0.1 mg/(kg·h)。靜吸復合麻醉病人的麻醉誘導和麻醉維持期用藥和全憑靜脈麻醉病人的用藥相同,靜吸復合麻醉病人僅在麻醉維持期加用濃度為1%～2%的七氟烷。所有病人在手術結束前20 min,給予托烷司瓊5 mg靜滴,預防PONV的發生。病人的潮氣量為6～10 mL/kg,呼吸頻率為12～16次/min,氧流量為2 L/min。術中根據病人的生命體征情況調整藥物用量和呼吸機參數,手術結束后送入麻醉復蘇室(PACU)進行復蘇,待病人蘇醒結束后由麻醉醫生護送病人返回病房。

1.3 研究方法 對所有病人的相關臨床資料進行回顧性分析,包含病人的年齡、吸煙史、身高、體質量指數(BMI)、二氧化碳氣腹時間、PONV史、術前焦慮情況(術前24 h HAMA 評分≥14 分為術前焦慮[6])、術前抑郁情況(術前24 h HAMD評分≥17分為術前抑郁[6])、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力、術畢使用新斯的明情況和術中血壓情況。

1.4 PONV診斷標準 評價術后24 h內病人的惡心嘔吐發生情況,PONV的診斷結合術后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[7]中的相關標準,病人PONV情況的評價參考視覺模擬評分法(VAS):在紙上畫一條長10 cm橫線,一端為0(沒有惡心嘔吐),一端為10(不能忍受的惡心嘔吐),從0～10 cm表示病人的惡心嘔吐程度不斷增加,視覺評分≥2分的病人診斷為PONV病人[8]。

2 結果

2.1 病人PONV的發生情況 248例預防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人中,共有78例病人發生PONV,其PONV的發生率為31.45%。

2.2 影響病人PONV發生的相關因素分析 非PONV組與PONV組在有吸煙史、BMI≥25、二氧化碳氣腹時間、有PONV史、術前焦慮、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力、術畢使用新斯的明和術中出現收縮壓<80 mmHg等方面差異有統計學意義(P<0.05),而年齡及術前抑郁等方面的差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 影響病人術后PONV發生的相關因素分析

2.3 影響病人PONV發生的多因素Logistic分析 分析顯示,BMI≥25、二氧化碳氣腹時間≥120 min、有PONV史、術前焦慮、靜吸復合麻醉、二氧化碳氣腹壓力≥14 mmHg及術中出現收縮壓<80 mmHg是導致預防性給予止吐藥的腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV發生的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響病人術后PONV發生的多因素Logistic分析

3 討論

PONV是行腹腔鏡下子宮切除術的病人術后最為常見的并發癥之一,已逐漸引起臨床醫生的重視[9],托烷司瓊是常見的5-羥色胺拮抗劑類藥物,其能夠顯著降低PONV的發生率。彭釗等[10]通過對未預防性給予止吐藥的腹腔鏡下膽囊切除術病人進行調查發現,其PONV的發生率為44.8%,鄭俊奕等[11]通過對未預防性給予止吐藥的婦科腹腔鏡手術病人進行調查發現,其PONV的發生率為39.3%。本研究中,雖然在術中預防性使用了止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人的PONV的發生率仍高達31.45%。

BMI較高的肥胖病人,其脂肪比例相對較高,而大多數麻醉藥物具有脂溶性的特點,其PONV發生率較高可能和蓄積在脂肪組織中的麻醉藥物緩慢釋放有關。二氧化碳氣腹能夠使病人的胃內壓明顯增高,還能夠使病人胃腸道的嘔吐感受器受到明顯刺激,較大的二氧化碳壓力和較長的氣腹時間,容易加重相關刺激,還容易發生酸中毒,故二氧化碳氣腹時間≥120 min和二氧化碳氣腹壓力≥14 mmHg的病人PONV發生率較高。由于有PONV史的病人,其已經產生了惡心嘔吐的反射弧,故其PONV的發生率更高。術前焦慮的病人,常合并緊張的心理,容易誘發應激反應,進而導致兒茶酚胺等物質釋放,使胃排空延遲,同時還會使中樞致嘔作用明顯增加,進而導致PONV的發生。靜吸復合麻醉的病人由于加用了吸入性麻醉藥物,而吸入性麻醉藥物容易對病人的嘔吐中樞造成影響,加之吸入性麻醉藥本身具有誘發惡心嘔吐的不良反應,故靜吸復合麻醉下的病人更容易發生PONV。人體的嘔吐中樞在第四腦室腹側面極后區的化學觸發帶和孤束核上方,術中出現低血壓的病人容易導致嘔吐中樞缺血,誘發PONV的發生。

綜上所述,即使是術中預防性使用止吐藥,腹腔鏡下子宮切除老年病人PONV的發生率仍高達31.45%,其和BMI、二氧化碳氣腹時間、有PONV史、術前焦慮、麻醉方式、二氧化碳氣腹壓力及術中血壓情況等多種因素關系密切,應引起我們的關注。