不同時間點注射羥考酮對腹腔鏡結腸癌術后鎮痛效果分析

張海罡，謝小偉，吳 宏

相較于開腹手術，腹腔鏡手術切口小、損傷小、出血量少，患者術后恢復較快，是許多患者優先選擇的手術方法，但患者術后常會出現切口疼痛、膈下疼痛、肩部疼痛或季肋部疼痛。腹腔鏡術后疼痛多發生在術后24 h內。阿片類藥物是術后鎮痛的有效藥物[1]，但阿片類藥物具有呼吸抑制等副作用。羥考酮是一種強效阿片類受體激動劑，其呼吸抑制、免疫抑制及成癮性較其他類阿片類藥物輕，已廣泛用于各類外科手術。但其用藥指南目前尚不明確，且其半衰期較短，圍手術期不同時間點靜脈注射會產生不同的術后鎮痛效果[2]，目前尚無不同時間點靜脈注射羥考酮對腹腔鏡結腸癌根治術后鎮痛效果的研究。因此，本研究比較了不同時點靜脈注射羥考酮對腹腔鏡結腸癌根治術后鎮痛的效果，為臨床選擇合適時機注射給藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇西電集團醫院2012年1月～2017年12月收治的腹腔鏡結腸癌根治術患者84例，其中男 49 例，女 35 例，年齡 35～76（47.6±10.4）歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級別。排除嚴重肝、腎、凝血功能異常、有精神疾病史者及阿片類藥物成癮者。根據入院先后順序進行分組：2012年1月～2014年1月收治的為A組（27例），2014年2月～2015年6月收治的為B組（29例），2015年7月～2017年12月收治的為C組（28例），3組的性別、年齡、體質量、ASA分級等比較，均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行腹腔鏡結腸癌根治術，對本研究充分知情同意，簽署同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 治藥方法 患者入室后均開放靜脈通路，監測脈搏、心率、血壓和血氧飽和度。麻醉誘導：靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖，1～2 mg/kg丙泊酚，0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨，之后氣管插管后行機械通氣，維持 VT 6～8 ml/kg，PCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1～1.5 MAC七氟醚，必要時靜脈注射0.05 mg/kg的維庫溴銨。術畢前30 min給予肌松藥；術畢前20 min調整七氟醚MAC為0.8；手術結束時停止吸入七氟醚。患者恢復自主呼吸后，給予0.04 mg/kg新斯的明及0.1 mg/kg阿托品；患者意識恢復后拔除氣管導管。拔管后20 min均連接鎮痛泵行自控鎮痛：將2 μg/kg舒芬太尼和12 mg昂丹司瓊溶于100 ml生理鹽水后入泵。自控泵設置：負荷劑量為5 ml，輸注速率為2 ml/h，鎖定時間為15 min，追加劑量為0.5 ml/次。

A組在切皮前10 min、B組在縫皮前10 min、C組在拔管后，分別單次靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮。1.3 觀察指標 分別在術后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5），對患者進行疼痛程度 VAS評分（總分為0～10分，分值越大，痛感越強）、鎮靜程度Ramsay評分（總分為1～6分，分值越大，鎮靜程度越深）、舒適度（BCS）評分（評分為 1～4 分，評分越高，舒適度越差）。并統計患者術后24 h的不良反應發生情況，包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭昏嗜睡及惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率和例數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術后不同時間點VAS、Ramsay及BCS評分比較 C組T1、T2時的VAS評分均明顯高于A、B組，B組T3時的VAS評分均明顯低于A、C組（P＜0.05）；A、C組T3時VAS評分比較無統計學差異（P＞0.05）；T4、T5時 3組間 VAS評分比較無統計學差異（P＞ 0.05）。T1、T2時 A、B 組的 Ramsay和BCS評分均明顯高于 C 組（P＜ 0.05），T3～T5時 3組間Ramsay和BCS評分比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組術后不良反應比較 3組不良反應發生率比較無統計學差異（P＞0.05，表2）。

3 討論

目前臨床上常用的預先鎮痛藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布納等非甾體鎮痛藥。赫蘭蓄等[3]研究表明：羥考酮有預先鎮痛的作用，切皮前10 min靜脈注射羥考酮用于開腹結腸癌根治術后鎮痛效果較縫皮前10 min靜脈注射羥考酮好。預先鎮痛是否在腹腔鏡結腸癌根治術后疼痛也存在相似結果，尚無研究。有研究表明，對于腹腔鏡結腸癌根治術患者，單次注射 0.05、0.1、0.15 mg/kg 的羥考酮時，0.1 mg/kg羥考酮可有效降低患者術后疼痛，且不良反應較輕。因此，本研究選擇0.1 mg/kg作為羥考酮的注射劑量[4]。

表13組術后不同時間點VAS、Ramsay及BCS評分比較

表23組術后不良反應比較［n（%）］

本研究數據表明，C組T1（術后1 h）、T2時（術后4 h）的VAS評分均明顯高于A、B組，表明拔管后再靜脈注射羥考酮鎮痛效果較開皮前10 min及縫皮前10 min差，可能是由于手術對機體的傷害性刺激會釋放致痛物質，此類物質引起機體中樞、外周傷害性感受器致敏，導致疼痛閾值降低，對刺激反應增強，此過程一旦開始便很難逆轉[5]。此外，拔管時患者已處于急性疼痛期，此時注入羥考酮難以逆轉機體的疼痛感覺。而B組T3時（術后8 h）的VAS評分低于A組，表明縫皮前10 min靜脈注射羥考酮術后鎮痛效果優于開皮前10 min，主要是由于羥考酮靜脈給藥時，起效及達峰時間均較短，其半衰期為3.45 h，而腹腔鏡開腹手術時間為3 h左右。因此，開皮前10 min靜脈注入羥考酮，藥物較早地進入了半衰期，術后8 h時鎮痛作用已逐漸消退，所以，開皮前10 min對術后8 h時的鎮痛效果較縫皮前 10 min差。 T4（術后 12 h）及 T5（術后 24 h）時 3組VAS評分差異不大，主要是由于羥考酮鎮痛作用時間有限，術后12 h后鎮痛作用已較弱，因此，組間比較無統計學差異。

T1、T2時 A、B組的 Ramsay及 BCS評分明顯高于C組（P<0.05），表明切皮前10 min及縫皮前10 min靜脈注射羥考酮對患者術后的鎮靜效果及舒適度較拔管時注射更有效。3組術后24 h不良反應發生率比較無統計學差異，表明本研究3個時間點靜脈注射羥考酮均安全。

綜上所述，對于腹腔鏡結腸癌根治術，縫皮前10 min靜脈注射0.1 mg/kg羥考酮，是較優的減輕術后疼痛的給藥時間點。但本研究結果與赫蘭蓄等[3]的研究結果不同，可能與開腹手術時間較腹腔鏡手術短有關，有待進一步研究證實。