彩色多普勒超聲在評估孕晚期FGR中的應用價值

李曉琴，林 葉

胎兒生長受限（FGR）又稱宮內生長受限，指胎兒生長未達到相應孕周應有體重，如低于相應孕周體重平均值的2個標準差或低于相應孕周體重的第10分位數等[1]。其發病率為6%～7%，是圍產期主要并發癥之一[2]。生長受限的胎兒畸形率、病死率明顯升高，所以，盡早預測FGR并及時進行有效干預十分重要[3]。本研究旨在通過彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈（UA）、大腦中動脈（MCA）、主動脈峽部（AoI）等血流動力學變化，評估其在FGR診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月～2017年7月在醫院進行彩色多普勒超聲檢查的孕晚期孕婦103例，排除產前檢查具有染色體異常或結構畸形的胎兒以及無完整隨訪信息的孕婦。其中42例經臨床診斷為 FGR，為 FGR 組，年齡 22～38（29.12±1.41）歲，孕周 34～36（35.33±0.58）w。 另 61 例經臨床檢查均正常，為非 FGR 組，年齡 22～40（28.76±1.36）歲，孕周 34～36（35.15±0.51）w，兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究知情，自愿簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規二維超聲檢查 孕婦取側臥位或仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國，Siemens Sonsline Antares）對胎兒及其附屬物進行檢查，探頭頻率 3.5 MHz。 獲取胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、肱骨長（HL）、股骨長(FL)等胎兒生長相關參數，并以此計算胎兒體重及胎齡。如與同齡胎兒平均體重比較，偏低≥2個標準差的胎兒視為FGR。

1.2.2 胎兒臍動脈血流動力學檢查 首先尋找到在羊膜腔中游離的臍帶段，采用脈沖多普勒對血流信號良好的UA進行檢查，頻譜取樣框寬度設置為2 mm，頻譜取樣線盡量平行于UA。在獲取滿意波形后，立刻停幀。每次取樣圖譜保證至少有3個波，計算取樣5次的平均值。測得胎兒UA收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、搏動指數（PI）以及阻力指數（RI）。

1.2.3 胎兒大腦中動脈血流動力學檢查 顯示胎兒BPD測量平面，向胎兒顱底移動探頭，尋找蝶骨大翼，顯示MCA環血流走行以及分布情況。將2 mm的取樣容積置于MCA中段位置以上，取樣線盡量平行于血流方向，每次取樣圖譜保證至少有3個波，計算取樣5次的平均值，測得胎兒MCA的PSV、EDV、PI和 RI。

1.2.4 胎兒主動脈弓峽部血流動力學檢查 顯示胎兒心臟三血管測量平面，可見動脈導管、肺動脈主干和主動脈弓，將取樣容積置于主動脈弓處，頻譜取樣框寬度設置為2 mm，頻譜取樣線盡量平行于血管，獲取AoI血流頻譜波，測得PSV和收縮末期反流流速（ERSV）。

1.3 隨訪 隨訪觀察新生兒出生體重，確定是否為FGR。

1.4 統計學方法 計量數據以平均數±標準差表示，采用t檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC）判斷UA、MCA和AoI各血流參數診斷，FGR的效能數據差異性分析采用SPSS 20.0軟件，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組UA各血流參數值比較 兩組PSV比較無統計學差異（P＞ 0.05），但 FGR 組 PI、RI、S/D 均高于非FGR組（P＜0.05），見表 1。

2.2 UA各血流參數值診斷FGR的效能 經過ROC曲線分析，UA-PI診斷效能最高（表2）。

表2UA各血流參數值診斷FGR的效能

2.3 兩組MCA各血流參數值比較 兩組間MCAPSV比較無統計學差異（P＞0.05），但FGR組MCAPI、RI、S/D 均低于非 FGR 組（P＜ 0.05），見表 3。

2.4 MCA各血流參數值診斷FGR的效能 經過ROC曲線分析，MCA-PI診斷效能最高（表4）。

表4MCA各血流參數值診斷FGR的效能

2.5 兩組AoI血流參數值比較 兩組AoI-PSV比較無統計學差異 （P＞0.05），但FGR組AoI-ESRV高于非 FGR 組（P＜0.05），見表 5。

2.6 AoI血流參數值診斷FGR的效能 經過ROC曲線分析，AoI-ESRV的AUC為0.893，診斷臨界值為34.26 cm/s，敏感度0.87，特異度0.95。

表1兩組UA各血流參數值比較

表3兩組MCA各血流參數值比較

表5兩組AoI血流參數值比較

3 討論

FGR是產科常見并發癥之一，不僅對胎兒的身體發育造成影響，還會增加胎兒致殘率和病死率，而盡早發現FGR并進行干預是降低新生兒病死率的關鍵[4]。

臍帶是母體與胎兒間營養物質和代謝產物交換的管狀結構，UA阻力隨胎盤組織的逐漸成熟而降低，從而增加血流量，滿足胎兒正常發育營養運輸以及代謝所需[5]。有研究顯示，大多數FGR的胎盤絨毛血管分支減少，胎盤血容量下降，循環阻力增加[6]。此外，臍帶過長、過細、附著部位異常或扭轉均會使胎兒胎盤血液循環受阻，增高UA阻力，引起FGR，所以，UA內血流動力學變化與母體及胎盤病理學改變有關，可一定程度反映胎兒血供情況[7-8]。本研究結果發現，FGR組UA-PI、RI、S/D明顯高于非FGR組，與Kalantari等[9]研究結果一致，正常妊娠時，隨著孕周的增加，UA-PI、RI、S/D等參數值逐漸下降，所以，FGR胎兒UA血流表現為低流高阻狀態。但兩組UA-PSV比較無統計學差異，這可能與選取樣本量較少、受胎兒宮內活動影響以及孕周差距較小有關，所以，UA-PSV應用于FGR評估受到限制。經ROC曲線分析結果發現，UA-PI、RI和S/D 3個指標均有較高FGR診斷價值，UA-PI在診斷臨界值時的敏感度低于UA-RI、S/D，特異度高于UA-RI、S/D。UA-RI和S/D的AUC、敏感度和特異度相同，是由于 RI=PSV-EDV/PSV，S/D=PSV/EDV，RI和 S/D具有相關性。

FGR胎兒均存在不同程度缺血缺氧，機體持續缺血缺氧時，會通過收縮外周血管、擴張腦部血管以優先保證大腦血供，是一種自身保護機制，所以，了解胎兒腦循環可反映胎兒血液循環信息[10]。MCA是供應大腦血液的主要血管，采用多普勒超聲檢測MCA各參數較為直觀、方便[11]。本研究結果發現，FGR組 MCA-PI、RI和 S/D值均顯著低于非 FGR組，這與機體的“腦保護效應”有關，提示胎兒腦血管處于代償狀態。但兩組MCA-PSV比較無統計學差異，究其原因可能在于MCA-PSV是反映貧血的靈敏指標，對胎兒缺血缺氧狀態評估不穩定。而本研究納入樣本中未發現新生兒貧血，故MCA-PSV用于FGR評估的價值不高。經ROC曲線分析結果發現，當 MCA-PI＞1.15，MCA-RI＞0.68，MCA-S/D＞3.27時，對于判斷孕晚期FGR具有重要價值。

相對于UA和MCA參數在評估FGR中廣泛應用，AoI參數應用較少。國外有研究通過檢測AoI血流波形，認為胎兒AoI的PSV和ESRV可能與宮內缺氧相關[12]。本研究結果顯示，FGR組的AoI-ESRV顯著高于對照組，原因可能在于AoI對機體缺血缺氧較為敏感，能迅速產生代償作用，稱為“心保護效應”，機體通代償作用，增強心肌收縮力與心排血量，反流血流隨動脈導管血流增加而相應增加，當FGR發生時，ESRV增高更明顯[13-14]。而兩組PSV比較無統計學差異，可能與樣本量偏小、孕周區間較小、血流流速波動等因素有關。經ROC曲線分析結果發現，當AoI-ESRV＞34.26 cm/s時，診斷FGR具有較高臨床價值。

綜上所述，UA可反映胎兒血供情況，MCA可反映“腦保護效應”情況，AoI可反映在“心保護效應”情況，孕晚期 FGR 時，胎兒 UA、MCA、AoI血流參數均會發生一定變化，其中UA和MCA的PI、RI和S/D以及AoI的ESRV可用于評估FGR。