社區綜合型養老設施醫療康復功能空間設計研究

文/吉林建筑大學建筑與規劃學院 裘 鞠 丁辛宇

裘 鞠，吉林建筑大學建筑與規劃學院教授

丁辛宇，吉林建筑大學建筑與規劃學院碩士研究生

1 背景

隨著我國人口老齡化程度加劇，社區綜合型養老設施建設數量不斷增加，醫療康復功能逐漸成為此類設施功能的“標配”。國家為社區老年人長期照料護理提供了政策支持。然而，根據養老設施后期運營使用情況發現，社區配置的醫療康復設施存在空置、空間利用率低及缺乏適老化設計等問題，北京、上海等一線發達城市此類現象尤為突出。

目前國內相關問題的研究與設計經驗較少，缺乏可借鑒的成熟案例。本文側重研究社區層級綜合型養老設施醫療康復功能的配置、空間設計等問題，從而實現節約運營成本，提高空間利用率的目的。

2 社區綜合型養老設施的“基本型”

社區綜合型養老設施以“養老照護”為核心，“醫療服務”為輔助，由多元復合的空間功能構成，通過對“養老照護”為核心的綜合型養老設施服務模式研究[1]，以文獻資料、案例分析、相關規范為基礎，提出社區綜合型養老設施的“基本型”，包括醫療模塊、養老模塊及輔助模塊3部分。每個模塊可根據實際需求靈活配置，同時，設施功能也可依據“基本型+其他型”模式，滿足多樣的養老需求，該類養老設施與社區資源相結合，為老年人提供持續照料，是集醫、養、樂于一體的社區綜合型養老設施（見圖1）。

3 社區綜合型養老設施醫療康復功能

相關文獻根據運營方式將“醫養結合”型的養老設施分為“整合照料型”“聯合運營型”和“支撐輻射型”3類[2]，這種分類方式適用于大型養老機構。目前我國社區綜合型養老設施醫療康復功能配置情況為：①設施內的醫療康復功能服務于入住養老設施的老年人，如養老設施內設醫務室及其他醫療保健用房；②設施內的醫療康復功能不僅服務于入住養老設施的老年人，還服務于社區及周邊老年人，主要指社區衛生服務站（中心）。

基于醫療康復功能服務對象將以上2種情況分為“整合型”和“輻射型”。不同類型的醫療康復空間在功能配置、空間設計等方面具有明顯差異。

3.1 功能分類

1）整合型醫療康復功能 社區養老設施內設醫務室且不對外服務（見圖2a）。可為老年人提供針對性的醫療服務，但醫療設施規模小、功能簡單，醫療康復服務水平有限，僅提供藥品管理、健康管理、醫療康復、慢性病監控等基礎服務，其他專業的醫療康復功能需與社區衛生服務站或周邊專業醫院合作，開設就醫綠色通道或專業醫生定期巡診，使老年人在社區養老設施內享受專業醫療照護服務。

2）輻射型醫療康復功能 在養老設施內設置社區衛生服務站，與社區衛生服務站、服務中心一并建設，雖各自運營方不同，但養老設施都達到醫養結合服務目的（見圖2b）。與養老機構內設醫務室相比，此類型的醫療康復功能更全面，服務整個社區居民，但在醫療康復功能設計過程中需注意劃分內外服務空間，對內服務空間與養老設施緊密聯系，方便設施內老年人就醫。還需注意醫療康復空間的適老化設計，為老年人營造更舒適的就醫環境。

3.2 存在問題

由于社區養老設施規模較小，其配置的醫療康復功能相對簡單，一室多用，主要滿足社區老年人日常醫療康復需求。目前社區養老設施在醫療康復功能使用時仍存在問題。

1）“整合型” 由于設施規模小，醫務室僅服務設施內老年人，設施投入成本較高，后期運營困難；醫療康復設施簡陋，僅有醫務室，未設置康復室，不能提供專業醫療護理及醫療急救服務。

2）“輻射型” 醫療康復設施空間設計缺乏適老化考量，應根據社區不同健康狀況老年人使用需求，將醫療康復空間與養老空間形成有機整體，而非簡單的功能合設。

4 典型案例

北京市社區養老設施種類較多，發展迅速且具有一定運營經驗，因此，本研究選取北京市2家在建設規模、功能配置、空間設計等方面具有代表性的社區綜合型養老設施進行分析。

4.1 整合型:北京愛馨泰和養老照料中心

4.1.1 設施概況

北京愛馨泰和養老照料中心內設醫務室，主要為設施內老年人提供全程藥品管理及服用，避免老年人錯服、漏服藥品；提供健康管理、康復醫療。其與社區衛生服務中心及附近民航醫院簽署協議，為設施內老年人開通綠色就醫通道，是典型的整合型醫療服務功能配置（見圖3）。

圖1 社區綜合型養老設施基本型

圖2 社區養老設施醫療康復空間醫養結合途徑

圖3 北京愛馨泰和養老照料中心

4.1.2 醫務室功能

1）醫務室位置及功能 設施共3層，2層設有53m2醫務室，運營初期的醫療康復功能配置包括處置室、輸液室、治療室及診室（見圖4）。

2）人員配置 1名醫生（退休后聘請）和2名護士。

3）醫務室后期調整 由于運營成本過高、醫療條件較差、位置臨近社區衛生服務站及民航醫院且老年人就診方便等因素，該設施對醫療康復功能進行調整：①因老年人常去附近社區衛生服務站輸液，醫務室中原輸液室閑置，改為員工宿舍，提供午休、夜班休息場所；②治療室改為分藥室，原治療室僅為老年人提供最基本的醫療服務，功能相對單一，而分藥室卻經常使用，因此進行功能調整；③診療室與健康評估室合設，方便醫生對入院老年人進行健康評估，縮短工作流線，提高工作效率。

4.1.3 醫務室功能空間使用弊端

該設施醫療康復功能配置存在輸液室閑置、分藥室及儲藏空間不足現象；醫療康復功能設施集中設置于2層老年人居室區域中部，雖可縮短醫護人員工作流程，提高效率，但由于設置在老年人居室對面，長時間處于“關門封閉狀態”，服務人員僅能通過西側服務站觀察老年人狀況，但視線僅可看到活動空間中的老年人；治療室（現為分藥室）為暗房，空間連貫性較差，一定程度上增加了醫護人員工作負擔。

調研中發現：該醫務室運營成本過高，為平衡運營壓力，承接了政府社區居家養老項目，每日平均出診2次，為社區老年人提供基礎醫療服務，但出診時，醫護人員無法兼顧設施內老年人，不僅增加了醫護人員的工作量，還影響了設施內醫療服務的品質。

4.2 輻射型：雙井第二社區衛生服務中心

4.2.1 設施概況

雙井衛生服務中心屬民營企業、一級醫院，與恭和苑、恭和家園體驗中心共同隸屬樂成集團管轄，三者通過連廊連接，為社區提供基礎醫療服務，主要服務周邊居民及恭和苑居住的老年人。具有專業醫療服務、設施功能齊全等優勢，是典型的輻射型社區醫療康復設施（見圖5）。

圖4 愛馨泰和社區養老照料中心2層平面

圖5 雙井第二社區衛生服務中心

4.2.2 社區衛生站功能

1）功能 該設施共4層，主要醫療功能設置于1～3層，其中2層為特色中醫診室，3層配置康復訓練室，4層為住院部（住院部老年人由附近恭和苑提供營養餐，可自愿訂餐）。

2）醫護人員 該設施配有專業醫護人員，每周定期有朝陽醫院醫生巡診。

3）社區醫院使用狀況 老年就診患者居多，4樓住院部現已住滿，老年人需排隊預約床位。該設施功能齊全、配置中醫診室、康復訓練科等，受老年人青睞，周末中醫科會出現號滿排隊現象。

根據實際調研，發現部分空間設計存在問題。

1）掛號處設計 掛號處設有行動不便者窗口，但行動不便者大都由家屬（服務人員）幫忙，掛號窗口利用率較低，因此與專家號合并。根據2016，2018年的調研照片對比發現，該掛號處將透明窗口用卷簾或紙張進行部分遮擋，以確保使用空間的私密性（見圖6）。

2）適老化細節考慮不足 設施內設置老年扶手，但未考慮候診座椅與扶手的矛盾，在主要的交通空間，扶手普遍存在利用率低，設置不當等現象（見圖7）。

3）病房區儲藏空間不足 病房區只設雙人間，條件較好，走廊配有微波爐、冰箱等電器，受老年人好評。但調研發現，該設施內部仍存在2類儲藏空間不足現象：①生活服務類，包括輔助電器、助行器、更換床單、生活垃圾等；②醫療服務類，護理床等輔助醫療設備。儲藏空間不足導致公共走廊、衛生間等空間被占用（見圖8）。

4.2.3 社區衛生站功能空間問題

該設施可滿足社區及恭和苑老年人的醫護需求，但使用過程中存在空間適老化設計不足或空間設計“過度”現象。如居室已配置衛浴，仍設計大面積公共衛生間，導致居室衛浴利用率較低。同時還忽略了附屬用房（清潔間、污物間、儲藏間）的配置。掛號處設計過度考慮老年人行動不便因素，忽略了工作人員私密性需求，且設置了利用率不高的低位掛號窗口。上述“過度”適老化空間設計，不僅使用不便，還使空間無法有效利用。醫療康復設施空間的適老化設計需結合老年人真正需求，而非設計師的主觀設計。

5 功能配置

1）整合型醫療康復功能配置 根據《養老機構醫務室基本標準（試行）》，整合型醫療康復功能主要配置包括“三室一點”（診室、治療室、處置室及醫療廢物存放點）[3]。如果該設施醫療康復功能兼顧社區居家養老照料服務，有條件時應將醫護人員配置由規范規定的1名醫生增加至2名，以防醫生外出無法照護設施內老年人，因此診室面積需較大空間。建議設置1間醫護辦公室，方便醫護人員辦公休息。需單設分藥室，分藥室內配置藥柜，滿足設施內老年人日常藥品存放、監管需要。

圖6 社區衛生服務中心掛號處2016，2018年對比

圖7 適老化細節不足

圖8 設施內空間現狀

2）輻射型醫療康復功能配置 此類型的醫療康復功能通常配置于養老設施首層，臨近主要道路，配有單獨出入口，方便設施內外的老年人就醫，為社區老年人提供醫療診治、康復護理等功能。根據《城市社區衛生服務中心、站基本標準》，醫療康復空間內基本配置“五室一床”（全科診室、治療室、處置室、預防保健室、健康信息管理室及日間觀察床1張）[4]。實際調研發現，社區內老年人對中醫治療、康復訓練需求量大，建議此類設施在功能配置上增設特色老年專科、中醫科、康復訓練室。

6 空間設計

6.1 設計原則

1）集中性原則 醫療康復功能空間是一個整體，應考慮集中設計，以便醫護人員互相協作、縮短工作流程、提高工作效率。功能集中布置并非簡單的功能排布，而是將工作人員辦公室、診室、治療室、處置室等集中布置且各空間相互貫通，有效減輕工作人員負擔，為老年人提供高效便利的醫療康復服務，實現醫養結合。

2）多樣性原則 隨著老年人身體機能逐漸衰退，需定期就近接受醫療康復治療，因個體需求差異，應保證醫療康復服務的多樣性。目前許多社區養老設施由于面積小、用地緊張等原因，在醫療康復功能配置時僅考慮“三室一點”，不設康復室，而醫療設施內設的康復功能是老年人較喜歡的服務，雙井社區衛生服務中心除了康復訓練室，還配置特色康復和中醫科，深受老年人歡迎。

3）舒適性原則 醫療康復設施需注重老年人就醫環境及醫護人員工作環境的舒適性。在養老機構中設置醫療康復空間，需滿足醫護人員休息、辦公及老年人治療服務等，有條件應為值班醫護人員提供臨時休息空間。養老設施中居住的老年人和為老年人服務的醫護人員同樣重要，兩者不能區別對待，這樣才能為老年人提供更高效的醫療康復服務[5]。

6.2 設計要點

根據上述空間配置建議并結合日本相應規模的醫療設施空間流線設計，從布局設計、流線設計、功能用房設計上研究如何提高醫護人員工作效率，使空間利用最大化，以便更好地為社區老年人提供醫療康復服務。

1）布局設計 整合型醫療康復功能應集中設置于同層，確保每個功能空間的連貫性。宜臨近助浴室，設置位置需有良好的視線和可達性，潔污分設。若設置于建筑首層，最好單獨設置出入口，方便污物運出、醫護人員及時到達；輻射型醫療康復功能對外開放的服務功能空間宜臨近主要道路，并設有單獨出入口，方便周邊就醫人群出入。

2）流線設計 參考日本同等規模的醫療設施設計方案，發現目前我國社區養老設施的醫療康復功能設置，無論是整合型還是輻射型的服務模式普遍存在功能流線單一、醫患流線重合等問題；各功能用房并列設置于醫療服務區或采用單廊兩側設置診室的形式，平面布局缺乏創新（見圖9）。

圖9 某社區衛生服務站流線

我國養老設施醫療康復空間流線設計時，宜考慮醫患分流、短捷高效、層次豐富等要點。例如日本某小型診所在診室區域的流線設計上更靈活、空間利用率較高，醫護人員通過內部通道穿行各房間，避免與患者通行交叉，既提高了醫護人員工作效率，又減少了疾病高峰期的傳染風險[6]。等候區的設計需滿足使用功能且考慮與外來人員的流線分離（見圖10）。流線設計有助于提高老年人就醫安全性，避免碰撞危險。

3）功能用房設計 醫護人員辦公室應臨近治療室、處置室、分藥室，方便到達老年人居室；分藥室需預留足夠的藥品儲藏空間；處置室臨近分藥室、醫護人員辦公室；治療室臨近醫護人員辦公室；護理站應設置于視線較好且老年人易到達處，需臨近醫護辦公室或分藥室，方便護理人員工作（見圖11）。醫療康復用房避免分散設置，同時單設污物間，有效避免潔污流線重合。考慮服務的便利性，對外服務的醫療康復空間應與對內服務空間分隔。

7 結語

隨著社會發展，準老年人逐漸步入老年階段，其養老需求更為多樣化，功能單一的社區養老設施無法滿足其養老需求，社區養老設施逐漸向小規模、多功能發展，以便與老年人的需求相匹配。由于老年人普遍存在身體機能衰退、行動不便等問題，因此，以醫助養的社區綜合型養老設施迅速發展。2014年原國家衛生計生委辦公廳印發《養老機構醫務室基本標準（試行）》等相關標準，作為此類醫療康復功能空間設計參考，但目前社區養老設施中“醫”的功能配置尚未結合實際需求，空間適老化設計仍在探索階段，實際使用過程仍存在問題。本文以實際案例、相關規范為研究參考，分析社區養老設施醫療康復功能設計中的問題，提出設計思考，以期為社區養老設施醫療康復空間設計提供參考。

圖10 日本某小型診所首層平面

圖11 社區養老設施醫務室功能關系