血漿和肽素及精氨酸加壓素受體基因對婦科腹腔鏡術后譫妄的預測價值

劉曉忠

譫妄是一種由多種原因引起的急性可逆性意識障礙，以認知、情感、注意、意識水平自我感知與精神運動性行為等功能出現波動性紊亂為特征。近年來顯示［1］，在臨床上腹腔鏡術后患者譫妄發生率大概在33%～66%，與術后應激反應、交感神經系統激活，使血液中腎上腺素、去甲腎上腺素等激素顯著上調相關。和肽素是腦損傷特異性標志物，其外周血濃度與腦損傷的嚴重度及預后密切相關。和肽素可反映機體應激反應程度，其外周血濃度與諸多疾病的預后顯著相關，而和肽素、精氨加壓素等與遺傳因素相關性較大，遺傳因素在其發生發展中起到重要作用。故本研究檢測腦出血患者血漿和肽素濃度，對精氨酸加壓素受體（AVPR）基因多態性與CO2氣腹術后譫妄的相關性進行探討，從而揭示和肽素及相關基因的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年1月間本院擇期行婦科腹腔鏡手術住院的患者395例，根據是否發生術后譫妄分為譫妄組（75例）和對照組（320例）均為漢族，浙江，入組標準：擇期婦科腹部手術患者，術中為腹腔鏡下全子宮切除術、卵巢腫瘤治療術，宮外孕治療術，ASA I～II級，年齡18～60歲，患者自愿參加。排除標準：（1）患有嚴重高血壓、糖尿病、中樞神經系統和精神疾病。（2）既往有服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴史。（3）肺、肝、腎功能明顯異常的患者。終止標準：（1）因手術死亡、或者中途要求退出者。（2）偏離研究設計患者。兩組研究對象均為無血緣關系的散發人群，本研究得到醫院倫理委員會批準，所有研究對象均充分了解研究方案并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及術中管理 兩組患者均不使用術前藥?；颊呷胧中g室后開放靜脈，監測生命體征、脈搏、血氧飽和度。兩組患者麻醉誘導方法相同，均以芬太尼4μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，羅庫溴安0.9mg/kg，靜脈注射快速誘導，經口氣管插管后連接麻醉機，呼吸參數：潮氣量6～8ml/kg，調整呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓達35～45mmHg，吸呼比為l：2，吸入氧流量2L/min。所有患者均由同一組手術醫師完成，手術過程中盡量保持氣腹壓力平穩，術中持續吸入1%～2%七氟烷和間斷靜脈滴注順式阿曲庫銨4～6mg，瑞芬太尼 0.1μg/（kg·min）維持麻醉。適當應用血管活性藥物如阿托品、烏拉地爾維持血壓于100/65～140/90mmHg， 心 率 60～100bpm。 以 5～10ml/（kg·h）速度靜脈滴注0.9%乳酸鈉林格氏液。所有患者術中均監測心電圖、動脈血壓（無創）、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓、氣道壓和尿量。輸血指證嚴格按照中國衛生部《臨床輸血技術規范（2000年）》規定，根據術中Hb值，作為輸紅細胞懸液的指征。

1.3 譫妄診斷標準 參照美國精神病學協會制定的譫妄評定法（confusion assessment method，CAM）進行評定，評估患者在手術后3d在思維意識、認知、以及精神狀況等方面的情況。跟進符合CAM標準的患者直至其恢復正常狀態或者出院。對于未發生譫妄的患者不予評估。評估的主要標準：（1）發病急、波動大。（2）注意力不集中。（3）思維無序。（4）意識水平改變。符合（1）（2）加上（3）或（4）中的患者可以診斷為譫妄。1.4 血漿和肽素及激素指標測定 在患者入院后次日，經肘靜脈抽取2ml外周血置于無菌乙二胺四乙酸管中，采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測血漿和肽素濃度及去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（COR）、前列腺素E2（PGE2）濃度，所有檢測均交由華大基因公司完成。

1.5 基因型檢測 抽取晨起外周靜脈血2ml，使用DNA試劑盒提取人類白細胞基因組DNA，并置于-20℃冰箱保存備用。采用直接測序方法讀取個體基因型，所有測序過程由華大基因公司完成。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態分布則用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。采用多因素非條件Logistic回歸篩選變量，計算比值比（Odds ratio，OR）及其 95% 可信區間（Confidence intervals，CI）。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后譫妄可能危險因素比較 見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（x±s）

2.2 兩組血漿和肽素濃度及血生化各項指標的比較 見表2、3。

表2 兩組患者血生化指標的比較（x±s）

表3 兩組患者術前、術后血漿和肽素濃度及激素比較（x±s）

2.3 兩組AVPR基因多態性比較 見表4。

表4 兩組AVPR基因多態性基因型分布和等位基因頻率分布

2.4 多因素logistic回歸分析 將所有相關因素納入多因素logistic回歸分析，最終進入模型的因素有術中低血壓發生率、術中失血量、術后和肽素、術后NE濃度和AVPR1B（rs28632197）基因多態性。其中低血壓發生率（OR=1.33）、術中失血量（OR=1.01）、術后和肽素（OR=1.13）、術后NE濃度（OR=1.26）、AVPR1B（rs28632197）CA/AA基因型（OR=2.98）為正相關因素。

3 討論

譫妄是一種急性腦器質性精神障礙病變，其主要特點是在手術后或者創傷后伴有意識和認知功能障礙，對周圍環境的變化高度警惕和明顯的激動不安，可伴有幻覺和錯覺。術后譫妄發生率較高，美國社會麻醉≥Ⅲ級、年齡和術前認知功能受損規劃為獨立危險因素。本研究中對婦科腹腔鏡手術395例患者進行分析，譫妄發生率為18.99%，譫妄發生率偏低可能與婦科腹腔鏡手術本身的危險程度以及年齡因素有關。本研究結果顯示，術前合并電解質紊亂發生率譫妄組較對照組多，術中發生低血壓發生率譫妄組較對照組多，術中輸血量譫妄組較對照組多，及術中失血過多發生率譫妄組較對照組多，術后疼痛評分譫妄組較對照組高，而各項術前生化指標比較均未見顯著差異。故考慮術前合并電解質紊亂，術中發生低血壓，術中失血過多，術中輸血量，術后疼痛評分均為術后譫妄發生的危險因素。此外有研究認為［3-5］神經系統正常生理功能的維持需要多種蛋白的參與，在機體受到創傷、手術、應激障礙等打擊后，這些特異性蛋白分泌增加或從破壞的細胞體內釋放，經受損的血腦屏障滲透至外周血中。因此，外周血中特異性蛋白及激素濃度與腦損傷程度密切相關。本研究顯示，術前和肽素、NE、PGE濃度，術后和肽素、COR、NE、PGE濃度，兩組比較均有統計學差異。并對AVPR1A 和AVPR1B 基因的2個位點進行基因分型檢測，結果顯示兩組AVPR1B（rs28632197）基因頻率及基因型分布頻率差異有統計學意義，術后譫妄組C等位基因頻率顯著高于對照組，基因型分布頻率比較，術后譫妄組CC基因型顯著高于對照組，AVPR1A（rs1042615）基因頻率及基因型分布頻率差異無統計學意義，rs28632197 是位于AVPR1B 基因外顯子上的非同義SNP突變，可導致細胞內受體與第二信使偶聯改變，降低功能活性。有研究［6］發現AVPR1B基因多態性對和肽素的調節有較大影響作用。術后譫妄可能是多種危險因素共同作用的結果。不同的發病機制參與術后譫妄的發病過程：和肽素是神經系統特異性蛋白，一定程度上反映了腦損傷的嚴重性。因此，這些指標可一定程度上預測術后譫妄的發生。精氨酸加壓素（AVP）是反映機體應激狀態的標志物，既往臨床研究證實，其可以預測諸多重癥疾病的預后，而且AVP在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的生理活動中起著重要的調節作用，且有研究提示［7-9］，AVP本身和其兩個受體基因與情感、行為特質和社會認知相關，參與調控焦慮有關的行為。負性情緒對術后譫妄有較大的影響。但由于精氨酸加壓素體外不穩，檢測困難，因和肽素和精氨酸加壓素具有同源性，來自精氨酸加壓素原，可以成為其替代物。本研究通過Logistic回歸分析術后譫妄影響因素，將所有因素納入多因素logistic回歸分析，最終進入模型的因素有術中低血壓發生率、術中失血量、術后和肽素、術后NE濃度和AVPR1B（rs28632197）基因多態性。其中低血壓發生率、術中失血量、術后和肽素、術后NE濃度、AVPR1B（rs28632197）CA/AA基因型為正相關因素。

綜上所述，血漿和肽素、NE以及AVPR1B基因多態性預測術后譫妄具有重要的臨床價值。與此同時，本研究尚存在局限性：（1）本研究樣本量仍偏小，結果仍有待擴大樣本量來證實。（2）由于技術原因，實驗未能直接證實各項特異性蛋白在術后譫妄發生機制及上下游細胞因子影響途徑。