羅哌卡因腹腔內霧化用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的療效觀察

吳仁毅 金肖丹 宋洪亮 陳海川

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是腹腔鏡常規手術之一，對比傳統開腹膽囊切除術，具有創傷小，效果佳、恢復快等優勢［1］，能顯著降低患者的術后疼痛，縮短住院時長，成為首選術式。但是LC術后急性疼痛困擾部分患者，尤其對患者的術后身體恢復及正常生活造成較大影響［2］。臨床上現有的固定鎮痛模式，不能有效的解決復雜、多樣性的疼痛，研究通過麻醉劑的霧化來充分利用氣腹環境以及麻醉藥物均勻分布的優勢特點［3］，根據羅哌卡因毒性小、在不同濃度發揮不同的麻醉及鎮痛作用的藥理學特點［4-6］，在本院肝膽外科規范化手術及麻醉的程序下，實施羅哌卡因腹腔內霧化來減輕患者的術后疼痛，為臨床鎮痛提供新的科學理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年10月至2016年10月的100例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。術前未進行相關的鎮痛治療，疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），男56例，女44例，年齡25～64歲，ASAⅠ～III級，排除行膽囊癌根治者、對麻醉藥敏感或者耐受者、急診者、對羅哌卡因過敏者、精神疾病患者、急性胰腺炎者、膽絞痛以外的其他術前疼痛者、肝腎功能不全者、認知及溝通功能障礙者、癲癇等疾病患者、慢性疼痛綜合征等患者，如術中轉為開腹手術者、圍手術期出現嚴重并發癥者，為自動落選。所有患者術前均需要獲得患者及家屬同意，簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會批準進行觀察。

1.2 方法 兩組患者均全身麻醉進行腹腔鏡膽囊切除手術，觀察組在手術末期通過腹腔內1%羅哌卡因3ml（30mg）霧化后用于鎮痛，對照組在手術末期使用0.9%生理鹽水3ml在腹腔內霧化用于鎮痛。（1）兩組患者術前8h禁食、禁飲，入手術室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入手術室后開放外周靜脈血管通路及常規生命體征監測。全身麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.06mg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，3min后置入喉罩，連接麻醉實施機械通氣，設定潮氣量（TV）8～10ml/kg，呼吸頻率（RR）12 次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2L/min。麻醉維持以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μ g/（kg·min）泵注，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。腹腔內壓力維持在14mmHg之內（1mmHg=0.133kpa），呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在35～45mmg。腔鏡膽囊切除術采用三孔法，分別是位于臍上和劍突下12mm孔、位于鎖骨中線和肋下區5mm孔，術后患者均給予5mg昂丹司瓊針、地塞米松針靜脈注射。（2）術前準備兩個5ml注射器，0.9%生理鹽水3ml、1%羅哌卡因3ml（30mg），由護士隨機選取一種藥物在20℃行霧化時使用，霧化機選用Aeroneb Prodevice，霧化裝置被放置在注入器和注入管道之間，羅哌卡因或者生理鹽水通過管道連接至troca，手術結束前5～6min將羅哌卡因或生理鹽水霧化完成，退出所有troca。在緊急必要時刻護士可告知麻醉師使用藥物。1%羅哌卡因3ml（30mg），AstrazeneCo.Sweden。（3）監測記錄鎮痛評分（VAS評分）比較兩組患者阻滯后6h、24h、48h的疼痛程度，記錄術后哌替啶使用率及相關藥物不良反應發生率。記錄患者首次追加鎮痛時間、術后24h哌替啶需求總量、需要追加鎮痛的患者例數等信息。同時記錄患者術后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制的發生情況。（4）VAS評分＞3分，給予哌替啶針肌肉注射鎮痛，0～1分表示無痛，2～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

100例患者中，2例拒絕參加，2例中轉開腹，1例術后膽漏，1例膽囊癌進行二次手術治療，退出試驗。2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

人數（n=47） 觀察組 對照組性別（男/女） 20/27 25/22年齡（歲） 48.2±10.5 50.4±8.1體重（kg） 56.3±8.1 53.7±8.8身高（cm） 168.2±9.2 165.3±11.3手術時間（min） 51±24 45±30

2.2 兩組術后各時點VAS評分情況 見表2。

表2 兩組術后各時點VAS評分情況［分，］

表2 兩組術后各時點VAS評分情況［分，］

注：與對照組比較，*p＜0.05

組別 n 6h 24h 48h觀察組 47 2.9±1.3* 2.0±1.1* 1.3±0.9*對照組 47 3.8±1.6 2.7±1.5 1.8±1.5

2.3 兩組不良反應發生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者的術后鎮痛情況 見表4。

表4 兩組患者的術后鎮痛情況

表4 兩組患者的術后鎮痛情況

注：與對照組比較，*p＜0.05

組別 首次追加鎮痛時間(h)術后哌替啶總用量(mg) 追加鎮痛藥物的患者（n）觀察組 16.30±5.10 26.0±11.6* 17*對照組 3.10±0.6 75.0±24.7 39

3 討論

快速康復外科理念強調更優的麻醉、更好的鎮痛以及手術技巧以減少手術應激反應，益于患者康復，也認識到有效減少患者圍手術期疼痛，降低阿片類藥物相關副作用的重要性。雖然腹腔鏡膽囊切除手術創傷小，但仍有相當多的患者被術后急性疼痛困擾。疼痛可能來自內臟痛、體表痛或是牽涉性疼痛。目前研究已經認識到引起術后疼痛的原因與手術操作導致的切割傷、二氧化碳氣腹引起的牽拉性損傷和功能失調、腹膜局部炎癥、內臟黏膜缺血缺氧、二氧化碳氣體殘留等諸多因素有關［7］。

國內有將該藥物浸潤切口及噴灑腹腔的報道，本院利用霧化麻醉藥在氣腹環境中均勻分布的優點，通過霧化羅哌卡因進行術后鎮痛。結果表明：術后疼痛VAS評分屬輕、中度疼痛，短時間內呈逐步上升趨勢，術后6～8h時達到高峰，后開始逐步下降，因此術后24h內有效控制急性疼痛異常重要。與生理鹽水組比較，羅哌卡因組患者術后VAS評分均降低，術后應用鎮痛藥的患者比例及哌替啶需要量均減少（p＜0.05），呈顯著下降結果，羅哌卡因使用后12h內自主下床比例增加，能幫助患者術后快速康復，減少并發癥的發生，并且肩背部疼痛發生率顯著下降（59.5%vs4.2%，p＜0.05），術后并發癥不存在差異（P＞0.05），但未延長住院時間，提示鹽酸羅哌卡因不僅具有良好的鎮痛療效，維持作用時間持久，能有效緩解手術引起的各種急性疼痛，并未顯著提高并發癥的風險。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥物，是目前作用時間最長、心臟毒性最小的局麻藥，對呼吸系統與心血管系統不良反應較小，羅哌卡因的感覺-運動阻滯分離度遠大于布比卡因，且清除率較高，使其更適合于鎮痛，其劑量依賴性特點，使得應用可能進一步可控、精確。在術后鎮痛的研究［8］中其安全性和有效性已被證實，而本次兩組術后不良反應率的對照，也支持該觀點。本研究不足之處：發現霧化后氣霧的產生，對手術視野產生干擾，所以建議使用時在手術結束氣腹前實施羅哌卡因霧化，能夠最大限度減少對手術干擾。同時，加入血藥濃度監測，更加精確的控制藥物濃度，對今后的研究有對比參考作用。

綜上所述，羅哌卡因實施腹腔鏡下霧化具有良好的術后鎮痛效果，可以降低患者疼痛評分、減少阿片類藥物及非甾體抗炎藥的應用，促使患者能早期下床活動，值得臨床推廣應用。