老年人壓瘡臨床相關(guān)影響因素初探

邱芳暉 田耿家 陳寧 孫多倫

壓瘡是骨突部位皮膚或皮下組織長時間受壓使血液循環(huán)受阻，局部缺血缺氧導(dǎo)致組織營養(yǎng)缺乏，引起的皮膚及皮下組織出現(xiàn)壞死。長期臥床的老年患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。有研究表明，老年患者住院時帶入性壓瘡日益增多，家庭長期臥床老年患者與醫(yī)院之比為9：1［1］。根據(jù)老年人壓瘡患者不同的原發(fā)性疾病及其生理病理特點，進(jìn)行個性化治療［2］，雖取得了一定成效，但仍無統(tǒng)一的評估與借鑒標(biāo)準(zhǔn)。本資料回顧性總結(jié)了老年人壓瘡治療的相關(guān)影響因素并通過創(chuàng)床局部組織氧飽和度（rSO2）監(jiān)測分析，旨在為老年人壓瘡臨床治療提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市老年病醫(yī)院慢性創(chuàng)面診治中心2014年3月至2016年12月老年人壓瘡（根據(jù)shea分類系統(tǒng)診斷為IV期壓瘡）患者99例，其中男50例，女49例；年齡70～90歲，平均（77.5±8.3）歲。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，將有效愈合的患者分為A組，無效治療的患者分為B組。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)面情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）按shea分類系統(tǒng)診斷為IV期壓瘡者［3］：即全層組織缺失，廣泛累及肌肉、肌腱或骨質(zhì)，可伴有骨髓炎，可見竇道、滲出物多，惡臭。（3）性別不限，年齡60～90歲。（4）排除惡性腫瘤及血液病患者。

1.2 治療方法 針對患者不同的基礎(chǔ)疾病給予降糖、降血壓、降脂、營養(yǎng)支持、心肺功能支持、抗炎、抗凝等各項治療，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病后制定綜合治療方案。壓瘡綜合治療方法包括：外科清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流治療、手術(shù)閉合創(chuàng)口。根據(jù)患者創(chuàng)面評估給予聯(lián)合治療。外科清創(chuàng)：壓瘡局部利多卡因浸潤麻醉下水刀清創(chuàng)，利用水動力系統(tǒng)產(chǎn)生的高壓、高速水流，選擇性的清除壓瘡軟組織中的壞死組織及炎性水腫肉芽、細(xì)菌生物膜，快速清潔創(chuàng)床。創(chuàng)面負(fù)壓處理：完成外科清創(chuàng)手術(shù)后，采用以諾公司生產(chǎn)的負(fù)壓封閉引流裝置。包括：（1）覆蓋創(chuàng)面的聚氨酯醫(yī)用泡沫敷料，規(guī)格為10cm×20cm×0.9cm。（2）與醫(yī)用泡沫相連的硅膠吸盤及引流管。（3）封閉創(chuàng)口的聚氨酯生物半透膜。（4）能產(chǎn)生60～300mmHg負(fù)壓，具備可選擇持續(xù)吸引和間斷吸引模式的專用負(fù)壓機(jī)。負(fù)壓值設(shè)定在80～125mmHg，負(fù)壓單次治療時間5～7d為1個療程。創(chuàng)面后期處理：當(dāng)負(fù)壓封閉引流治療效果好，達(dá)到傷口愈合有效標(biāo)準(zhǔn)時，即停止負(fù)壓治療。利用外科手術(shù)的方法閉合傷口。根據(jù)不同傷口和患者條件選用植皮手術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)、牽拉縫合術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo) 因老年患者長期慢性疾病影響及自身退行性改變，其相關(guān)危險因素較多［4］，選取年齡、糖尿病、低蛋白血癥、血細(xì)胞培養(yǎng)陽性、心肺功能障礙、腎功能不全、骨髓炎、多發(fā)骨折、周圍血管血運障礙、自主運動障礙、感覺障礙、癡呆癥等12項與壓瘡療效相關(guān)的因素進(jìn)行分析。rSO2檢測：患者最大限度暴露壓瘡部位，采用近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀（TSAH-100型）進(jìn)行檢測。將探頭固定于創(chuàng)床中心部位，每個部位持續(xù)測量2min，采樣頻率為30點/min，取平均值，記錄壓瘡治療過程中血運變化的數(shù)據(jù)。入院當(dāng)日開始檢測，之后檢測1次/7d，檢測周期為入院綜合治療后的10周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用目前臨床上通用創(chuàng)面愈合評價標(biāo)準(zhǔn)［3］，結(jié)合老年人壓瘡修復(fù)特點，結(jié)果判定：（1）有效愈合創(chuàng)面：無明顯滲出，無壞死組織，無炎性浸潤，無明顯水腫，有新鮮肉芽組織生長和上皮移生。每周都有壓瘡腔隙的縮小或傷口的收縮。（2）治療無效創(chuàng)面：創(chuàng)緣及基底組織水腫，肉芽色暗生長緩慢，壞死組織未清除或較多滲液、有異味、創(chuàng)緣無上皮移行、無傷口收縮。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料均呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以表示，兩組間的比較采用t檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響療效相關(guān)因素 見表1。

表1 12種相關(guān)因素對壓瘡療效影響［n（%）］

2.2 老年人壓瘡綜合治療主要影響因素預(yù)測結(jié)果 對患者的周圍血管血運障礙、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性、低蛋白血癥和心肺功能障礙四項指標(biāo)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進(jìn)行計算，顯示心肺功能障礙和周圍血管血運障礙具有較高的特異度和陽性預(yù)測值，見表2。

表2 老年人壓瘡綜合治療主要影響因素預(yù)測結(jié)果（%）

2.3 壓瘡綜合治療方法治療前后rSO2變化比較 見表3。

表3 壓瘡綜合治療方法治療前后rSO2變化比較［%，］

表3 壓瘡綜合治療方法治療前后rSO2變化比較［%，］

組別 n 1周 6周 10周 rSO2 增長率（%）A組 71 56.3±3.68 72.31±4.92 74.26±6.30 31.9 B組 28 54.2±3.71 57.03±4.53 58.63±3.82 8.2 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

本研究顯示，影響壓瘡愈合的主要危險因素有心肺功能障礙、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性、周圍血管血運障礙和低蛋白血癥（p＜0.05），其中心肺功能障礙、周圍血管血運障礙具有較高的特異性和陽性預(yù)測值。作者推測老年人壓瘡患者由于機(jī)能的逐步衰退，長期糖、脂肪代謝紊亂導(dǎo)致動脈血管粥樣硬化，尤其是外周血管發(fā)生管壁增厚，內(nèi)膜損傷，小動脈管腔狹窄或阻塞、微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致局部組織供血、供氧明顯減少，加之老年患者心肺功能障礙，血流速度減慢，攜氧能力下降，加重創(chuàng)面組織壞死，同時長期的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，壓瘡創(chuàng)床及周圍組織持續(xù)高度水腫，大量蛋白丟失，組織液滲出，同時免疫機(jī)能下降，使其極易感染，創(chuàng)面反復(fù)感染，最終導(dǎo)致創(chuàng)面難愈。因此對伴有多種慢性疾病的老年壓瘡患者，重視和維護(hù)好引發(fā)壓瘡的危險因素，改善機(jī)體整體狀況，對于壓瘡治療極為關(guān)鍵［5］。

rSO2為局部組織中氧合血紅蛋白濃度占總血紅蛋白濃度的百分比，是評估氧供的一個重要參數(shù)，是局部組織血氧供應(yīng)與消耗的動態(tài)平衡。通過進(jìn)一步對創(chuàng)面組織rSO2監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)rSO2在有效創(chuàng)面愈合過程中有明顯的上升（p＜0.05），而在無效創(chuàng)面愈合過程無明顯上升（p＜0.05）。由此推測rSO2可作為創(chuàng)面愈合的一項評估方法。

綜上所述，老年人壓瘡的治療要重點關(guān)注心肺功能障礙、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性、周圍血管血運障礙和低蛋白血癥等危險因素，在穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病的同時可根據(jù)創(chuàng)面情況，采用個體化綜合治療，并對壓瘡創(chuàng)床組織進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，為老年人壓瘡愈合的預(yù)測性評估提供參考。