JAS支具配合CPM機治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)早期僵硬的臨床療效研究

任雅春 楊寅 趙劍鋒 王人彥?

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后極易發(fā)生僵硬，有文獻報道統(tǒng)計，大約有10%～15%的患者在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬［1］，僵硬的關(guān)節(jié)對人們的日常生活能力具有顯著的影響。目前康復(fù)理念日益深入人心，隨著對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的肘僵硬患者希望通過早期康復(fù)治療來改善肘關(guān)節(jié)的功能。如何才能進行安全有效的康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能成為近年來亟待解決的問題。本科使用了關(guān)節(jié)活動系統(tǒng)（JAS）配合持續(xù)被動活動（CPM）治療早期的肘關(guān)節(jié)僵硬取得了良好的療效，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2016年6月至2017年6月因創(chuàng)傷骨折致肘關(guān)節(jié)僵硬60例，分為治療組和對照組，每組各30例。其中治療組男17例，女13例；年齡18～60歲，中位數(shù)42歲；左側(cè)12例，右側(cè)18例。對照組男20例，女10例；年齡17～55歲，中位數(shù)45歲；左側(cè)9例，右側(cè)21例。診斷標準：根據(jù)1981年Morrey等［2］通過實驗研究提出，日常生活中所需要的活動范圍是肘屈伸100°（即伸肘受限30°至屈肘130°）和前臂旋轉(zhuǎn)100°（即旋前50°/旋后50°），可滿足絕大多數(shù)日常生活及工作。目前本科將這一標準作為肘僵硬的定義。納入標準：（1）符合肘關(guān)節(jié)僵硬診斷標準。（2）隨訪時間≥3個月。（3）年齡20～70歲，男女不限。（4）為創(chuàng)傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，時間≤3個月。排除標準：（1）一切骨性、內(nèi)固定物阻擋致關(guān)節(jié)功能障礙者。（2）術(shù)后骨折不穩(wěn)定者，或保守治療骨折部位未達臨床愈合者。（3）合并神經(jīng)損傷者。（4）治療及隨訪期間發(fā)生骨化性肌炎及異位骨化。（5）治療及隨訪期間發(fā)生患肘的再次骨折及內(nèi)固定物松動、斷裂。

1.2 方法 治療組在治療師的指導(dǎo)下佩戴杰仕公司提供的JAS支具，2次/d，30min/次（見圖1），在0.5h內(nèi)在視覺模擬疼痛評分（VAS）的指導(dǎo)下根據(jù)評分值指導(dǎo)患者自行調(diào)整支具的牽伸及屈曲的范圍，一般疼痛評分控制在3分以內(nèi)，再進行以肘關(guān)節(jié)CPM機（金華華通醫(yī)療器械有限公司）的功能鍛煉30min（見圖2），并在無痛下進行，冷療15min。對照組以治療師的手法治療為主，2次/d，30min/次的關(guān)節(jié)松動術(shù)，操作中仍然不超過VAS的疼痛評分3分，同樣在進行無痛的CPM機的功能鍛煉最后冷療15min。兩組患者均由同一治療師組完成。

圖1 佩戴JAS支具訓(xùn)練

圖2 CPM機肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練

同樣治療3個患者時間，治療組可以同時進行治療，1h可以進行同樣的3例患者的治療，而觀察組需2h才能完成3例患者的治療。

2.6 典型病例圖 見圖3。

圖3 患者葉某右尺骨鷹嘴骨折術(shù)后3個月X線正側(cè)位片

1.3 觀察指標 治療中觀察：患者VAS疼痛評分、肘關(guān)節(jié)的活動范圍、計算同樣治療3例患者治療師所需要的總時間。治療后第1、2、3周觀察肘關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動變化范圍，復(fù)查X線片觀察是否存在異位骨化情況。治療后3個月隨訪觀察肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度，評價肘關(guān)節(jié)功能（HSS肘關(guān)節(jié)功能評分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JAS治療組和對照組在1、2、3周的關(guān)節(jié)活動度變化情況 見表1。

表1 JAS治療組和對照組在1、2、3周的關(guān)節(jié)活動度變化情況［°，（x±s）］

2.2 患者3個月隨訪時肘關(guān)節(jié)活動范圍變化 60例患者3個月隨訪時，治療組中有1例復(fù)診時出現(xiàn)患肘關(guān)節(jié)的活動角度丟失，其丟失角度＜10°；對照組中，1例出現(xiàn)同樣的患肘角度丟失的情況，但丟失范圍也≤10°，可認為在兩種不同的治療方法治療對于患者已達到關(guān)節(jié)的活動范圍后，3個月觀察反彈現(xiàn)象無明顯異常。

2.3 肘關(guān)節(jié)HSS評分評價 患者在出院3個月后隨訪時的HSS肘關(guān)節(jié)評分，治療組的評分（89.18±3.35）分高于對照組（87.18±3.58）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。

2.4 兩種治療并發(fā)癥的發(fā)生情況 治療過程中的第1、2、3周及1、3個月復(fù)查X線，治療組和對照組均未出現(xiàn)骨化性肌炎和內(nèi)固定物斷裂、骨再折及肌肉軟組織損傷等并發(fā)癥。

2.5 治療時間及效率的觀察 在治療期間觀察治療師

3 討論

各種創(chuàng)傷或術(shù)后發(fā)生在肘關(guān)節(jié)內(nèi)或者周圍廣泛的疤痕組織或纖維粘連最終產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬，使患者肘關(guān)節(jié)功能嚴重受損［3-4］。軟組織內(nèi)的膠原纖維產(chǎn)生塑形變是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的主要措施。膠原纖維可以通過蠕變或應(yīng)力松弛來達到塑形的作用。蠕變?yōu)楸３謶?yīng)力不變的條件下，應(yīng)變隨時間延長而增加的現(xiàn)象，即持續(xù)的力作用于軟組織，產(chǎn)生軟組織延長。而在應(yīng)力松弛情況下，軟組織長度不變，而施加于軟組織上的力會發(fā)生改變。已經(jīng)證明，應(yīng)力松弛較蠕變可以使有粘彈性的軟組織更快的達到塑形目標［5-6］。訓(xùn)練有素的職業(yè)治療師的手動療法現(xiàn)仍被認定為最安全和最有效的治療方式。手動療法技術(shù)是利用應(yīng)力松弛和靜態(tài)進展性牽伸原則，但是其安全和有效的關(guān)鍵是治療師用兩手在關(guān)節(jié)平面上熟練地應(yīng)用整個活動范圍內(nèi)的牽伸力。隨著關(guān)節(jié)角度在療程中的變化，治療師可以通過調(diào)整方向和力度來進行最大限度地治療。訓(xùn)練有素的治療師對涉及的組織提供個性化牽伸力的能力已經(jīng)被證實是最有效的。但治療師的疲勞以及一對一的治療時間要求常是限制成功的因素。大多數(shù)患者僅能接受2、3次每周，每次持續(xù)15～30min的療程。目前臨床上除治療師應(yīng)用應(yīng)力松弛原則來進行手法治療達到塑形外，應(yīng)用應(yīng)力松弛原則的JAS在臨床上的應(yīng)用也越來越值得推廣。

CPM能夠增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織肌腱及傷口的修復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。肘關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防是早期防止?jié)B出液滲出至關(guān)節(jié)周圍的軟組織中。故在理想狀態(tài)下CPM機越早使用越好，其使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高或降低，從而使關(guān)節(jié)周圍的滲出液擠出。同時使用了JAS支具并配合CPM機后顯著減少了人力的投入，同時增加了治療的穩(wěn)定性。

在進行肘關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)節(jié)松動治療過程中，作者發(fā)現(xiàn)在這些患者中肘關(guān)節(jié)活動度接近90°時出現(xiàn)尺神經(jīng)牽拉癥狀，具體可見患肢的尺神經(jīng)支配區(qū)麻木。目前尚無明顯數(shù)據(jù)說明在肘關(guān)節(jié)松動過程中，傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)松解或JAS支具松解肘關(guān)節(jié)時出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀的區(qū)別。對于這部分患者，作者在使用JAS支具時，以尺神經(jīng)癥狀為標準進行關(guān)節(jié)松解。一般肘關(guān)節(jié)屈曲至尺神經(jīng)癥狀臨界狀態(tài)，維持，配以手法進行尺神經(jīng)走形區(qū)域的松解；而不是僅以肘關(guān)節(jié)軟組織的彈性和患者的疼痛為是否可以進階的評估標準。

在進行關(guān)節(jié)松解術(shù)時，無論是使用JAS還是使用手法進行松解，作者發(fā)現(xiàn)部分患者會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶處的明顯壓痛，并且疼痛隨著屈曲角度的增大而加強，從而阻礙了關(guān)節(jié)松解的進程。本資料中作者觀察到肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的患者明顯多于外側(cè)疼痛，分析原因可能由于肘關(guān)節(jié)提攜角的存在，在外傷過程中，出現(xiàn)外翻應(yīng)力，容易損傷肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)。基于以上情況，作者會使用肌骨超聲評價疼痛區(qū)域的軟組織情況選擇使用痛點封閉、增生療法、肌肉效貼保護、手法治療等方法進行治療。