藥物性皮疹的臨床相關因素分析

陳玲玲 陳熔杰

藥物經口服、注射或其它途徑進入人體，引起皮膚黏膜損害稱藥物性皮炎或藥物性皮疹，簡稱藥疹。近年來隨著新藥不斷增加，患者接受藥物治療的幾率日益增加，藥物性皮疹的發生率也隨之上升。藥疹常伴有皮膚瘙癢、發燒、納差等癥狀，嚴重者可累及機體其他功能，對患者的生活質量存在較大影響，甚至危及生命［1］，應得到臨床醫生的重視。因此，對藥疹病例進行階段性的回顧分析，對指導醫生臨床用藥，減少藥疹的發生，減輕患者患病期間的不適有重要意義。本文通過對344例藥物性皮疹病例的回顧性調查，較為系統地分析藥物、機體和皮疹發生的相互關系和規律。

1 臨床資料

1.1 資料來源 通過醫院病案室、院內電子病例系統收集2010年1月至2015年12月浙江省慈溪市人民醫院皮膚科診斷為“藥疹”、“藥物性皮炎”、“藥物性皮疹”、“重型藥疹”、“蕁麻疹型藥疹”或其他藥疹類型的住院病例，共計357例。記錄患者的相關情況，包括：姓名、年齡、性別、臨床診斷、皮疹性狀、發病過程、致敏藥物、過敏史、其他原有疾病、長期服用的藥物、治療與轉歸等，以此獲得357份病例資料。

1.2 資料篩選 藥疹分型標準依據趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》［2］，致敏藥物確定：致敏藥物確定根據患者既往用藥史和發疹時的用藥史結合藥物潛伏期等診斷，單一藥物易確定，聯合用藥難于確定時均納入分析中。根據陳新謙等主編的《新編藥物學》進行分類［3］。入選病例須符合以下條件［4］：（1）有明確用藥史。（2）用藥后發病，無其他誘因。（3）入院，出院診斷均為“藥疹”。因此實際入選病例344例，剔除不合格病例13例。

1.3 統計學方法 對344份資料進行整理后，用Excel2003進行統計，用率、比的統計方法和描述性方法進行分析，項目包括性別、年齡構成比、致敏藥物的種類、給藥途徑、藥疹類型、過敏史、潛伏期、臨床伴隨癥狀、病程、轉歸、合并用藥等。

2 結果

2.1 性別與年齡構成比 344份病例中男162例（47.09%），女182例（52.91%），男：女為 1：1.12。年齡5～92歲，平均52歲。5～20歲13例，占3.78%；21～30歲 42例， 占 12.21%；31～50歲 98例， 占28.49%；51～60歲53例，占15.41%；61～70歲74例，占21.51%；71～92歲64例，占18.60%。本組病例男女比例基本相當，女性略多于男性。61～92歲共138例，占40.12%，臨床醫生應密切注意老年人用藥安全。

2.2 給藥途徑 本文344例病例中，靜脈給藥56例，口服給藥232例，靜脈給藥合并口服給藥47例，其他給藥途徑（外敷、肌注等）9例?？梢娍诜o藥居多，不易在院內觀察，故為減少藥疹的發生，對患者進行用藥前指導十分重要。

2.3 潛伏期及過敏史 本文344例病例中，有明確潛伏期的共176例，而在有藥物或食物過敏史的78例（22.67%）病例中，有明確潛伏期的46例，現將兩者的潛伏期進行分析匯總，見表1。由表1可見，176患者的潛伏期跨度較大，其中11例患者服用致敏藥物后可立即出現皮疹反應，而有48例患者則在14d后才出現，甚至有5例患者的潛伏期≥2個月。在176例患者中，潛伏期在7d內的共有108例（61.36%）。而46例有過敏史的患者中，潛伏期在7d內的共有39例（84.78%），也無超長潛伏期的病例，可見有過敏史患者的潛伏期明顯縮短。

表1 176例患者的潛伏期和46例有過敏史者的潛伏期比較

2.4 臨床伴隨癥狀 藥疹的伴隨癥狀表現最多的是瘙癢、皮溫升高、發熱、畏寒、寒戰，嚴重者則有全身腫脹、黏膜破潰、肝腎損傷等。見表2。

表2 344例藥疹的臨床伴隨癥狀

2.5 致敏藥物種類 通過分析，致敏藥物中以抗感染類藥物最多，共89例（25.87%），其次是抗痛風藥51例（14.83%）、中藥制劑37例（10.76%）、解熱鎮痛類28例（8.14%）、抗癲癇藥32例（9.30%），而抗感染藥物中又以青霉素類和頭孢類最多，分別為31例（9.01%）和29例（8.43%）。

2.6 藥疹類型與致敏藥物的關系 藥疹以多形紅斑型（EM）和剝脫性皮炎（ED）最常見，其次為麻疹樣或猩紅樣型（MS）、蕁麻疹型（U）、重癥大皰性表皮松解性皮疹（BENL）、重癥多型紅斑（EMm）和固定型藥疹（FE）。抗感染類藥物引起的多型紅斑最多，共有32例，其次是抗痛風藥和抗癲癇藥，分別有20例和15例。引起剝脫性皮炎的藥物以抗痛風藥為最多，有17例，其次是抗感染藥及抗癲癇藥，分別為11例和9例。引起麻疹樣或猩紅熱樣型的藥物以青霉素類最多，有13例。中藥制劑大多會引起多形紅斑型和蕁麻疹型皮疹。

2.7 重型藥疹和致敏藥物的關系 臨床上將皮損廣泛和伴有全身中毒癥狀及內臟受累的藥物性皮疹定義為重癥藥疹［5］，此型病情嚴重，易出現嚴重并發癥，病死率較高，本資料中重癥藥疹共109例（31.68%），其中由抗感染類藥物引起的共23例，占21.10%。由抗痛風藥物引起的27例中，21例為別嘌醇，由抗癲癇類藥物引起的13例中，9例為卡馬西平。

2.8 致敏藥物及合并用藥情況 344例藥疹病例中，251例明確為一種藥物引起，占72.96%，具體藥物不詳的54例，占15.70%，懷疑由兩種藥物合用引起的21例，占6.10%，懷疑由四種藥物合用引起的11例，占3.20%，懷疑由≥4種藥物合用引起的7例，占2.03%。由此可見，藥疹大多由簡單用藥引起，而與合并用藥無明顯關聯。

2.9 病程與轉歸 大多數患者的治療時間為8～30d，少數患者的病程較長，其中1例長達106d。344例病例中治愈222例，好轉112例，未愈出院與轉院9例，死亡1例。

3 討論

本資料病例中老年人所占比例較多，這可能與老年人體質弱、慢性疾病多、用藥種類多有關。本組藥疹以多形紅斑型和剝脫性皮炎最常見，其次為麻疹樣或猩紅樣型、蕁麻疹型、重癥大皰性表皮松解性皮疹、重癥多型紅斑和固定型藥疹，而重癥紫癜型、藥物接觸性皮炎、濕疹樣疹、光敏性皮炎比較少見。致敏藥物中占據首位的是抗感染類藥物，其次是抗痛風類藥物、中藥制劑、解熱鎮痛藥、抗癲癇類藥物。抗感染類藥物主要集中在頭孢類、青霉素類、大環內酯類、林可霉素類、喹喏酮類，這與此類抗感染藥物在臨床使用范圍廣、品種多有關。中藥作為我國特色藥物，近年來越來越被重視及應用，在致敏藥物中的比例越來越高。引起藥疹的中藥制劑所涉及的品種較廣，由于中藥制劑多為復方制劑，成分復雜，確定藥疹具體由哪一味藥物引起十分困難。中藥制劑引起的藥疹類型多樣，因此中藥制劑的臨床應用應得到密切關注，臨床醫生應嚴格掌握中藥制劑應用適應證，并密切觀察其不良反應的發生情況。解熱鎮痛藥多為復方成分，易引起交叉過敏，且多數為OTC藥物，患者易盲目使用，從而導致該類藥物的藥疹發生率較高?？雇达L類藥物和抗癲癇類藥物中引起藥疹的藥物比較單一，大多數集中在別嘌醇和卡馬西平，且引起重癥藥疹的比例較大，臨床應密切關注患者用藥后反應。國內外多篇文獻［6-7］報道藥疹與基因存在一定的關系。在應用卡馬西平和別嘌醇前，如條件允許可做基因篩查［8］。由藥疹類型及主要致敏藥物的比例可以說明不同藥物與不同藥疹類型之間存在一定聯系。

另外，本資料發現，除再次服用致敏藥物會導致皮疹復發的情況外，有些患者會對某類藥物的不同藥物均會發生皮疹反應，例如1例患者因服用苯巴比妥過敏，而換用左乙拉西坦（開浦蘭）后，又發生剝脫性皮炎。而有些患者會對多種藥物過敏，例如1例患者藥疹反復復發10年，前后對中藥、抗炎藥、抗過敏藥物均產生過敏反應，由此可知同一機體可對多種藥物過敏或存在交叉過敏。有過敏史的患者發生藥疹的幾率變大，且潛伏期明顯縮短，因此臨床醫生在問診時，尤其是給患者使用較易發生皮疹的藥物時，應仔細詢問患者食物和藥物過敏史。

由于藥疹類型與致敏藥物種類存在一定關系，醫生應掌握其中的規律，在臨床診治過程中，對易引起藥疹的藥物應謹慎使用，應詳細詢問過敏史，對有過敏史的患者避免使用致敏藥物及可能發生交叉過敏的藥物，以減少藥疹的發生。臨床醫生用藥時應盡量簡單化，避免聯合用藥發生交叉過敏反應，其中特別注意中西藥聯合應用引起的不良反應；醫療衛生機構應加強基層醫療體系管理，加強藥品管理，尤其是對民族藥物中草藥和蒙藥等，避免患者反復服用同類藥物增加藥物毒性。一旦患者出現皮膚瘙癢、皮疹等癥狀，應立即停藥，采取積極的治療方案，藥疹治療方法多樣，針對不同程度的藥疹患者，應注意用藥的合理性，以防治繼發感染及交叉過敏的發生。對于皮損面積大、滲出多的患者給予大劑量免疫球蛋白沖擊療法，以迅速控制病情，縮短住院時間，降低病死率。同時，對易引起不良反應的藥物，藥劑師應重點提醒患者，在使用時注意自我觀察，對老年人及敏感體質的患者也應提高關注度。另外，在患者的病例中應建立相應的藥歷，記錄其目前服用的藥品，曾經服用的藥物，及過敏史等，方便臨床醫生尋找病因及致敏藥物，為安全用藥提供保障。