聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后并發(fā)癥的處理策略探討

楊歐歐 羅華 胡祖健 徐海濱?

聚丙烯酰胺水凝膠（PAAG）自1997年由烏克蘭引入中國市場。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)具有操作簡單、近乎無創(chuàng)、即時(shí)效果好等特點(diǎn)，因此在國內(nèi)被包括正規(guī)醫(yī)院和非法個(gè)體診所廣泛應(yīng)用。但由于PAAG材料的不安全性和諸多并發(fā)癥的報(bào)道，2006年被國家食品藥品監(jiān)督局禁用。但在禁用前已有數(shù)十萬患者被注射了PAAG，近年來，越來越多的受術(shù)者由于并發(fā)癥或其他原因至醫(yī)院就診并要求取出注射材料。2010年7月至2016年6月，本院共收治PAAG注射隆乳術(shù)后患者32例，現(xiàn)就PAAG注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的處理策略報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者64只乳房，女性。年齡24～48歲，平均年齡32.7歲。就診原因：（1）哺乳期出現(xiàn)感染11例11只乳房，其中1例患者出現(xiàn)一側(cè)乳房感染膿腫蔓延至同側(cè)腋背部。（2）假體移位6例6只乳房（腹壁4例，鎖骨下2例）。（3）疼痛不適2例。（4）乳房腫塊硬結(jié)6例。（5）乳房變形4例。（6）無任何癥狀僅因恐癌心理因素3例；距注射時(shí)間7～13年，注射量不詳，約100～150 ml/側(cè)，均為雙側(cè)注射；所用制品為進(jìn)口及國產(chǎn)兩類，國產(chǎn)奧美定23例，進(jìn)口英吉爾法勒9例；所有患者心理壓力大。32例患者中水凝膠取出術(shù)后I期假體植入12例，Ⅱ期假體植入2例，不植入假體18例。假體統(tǒng)一選擇mentor毛面解剖型或圓型硅凝膠假體。分別記錄各組病例的術(shù)前、術(shù)后影像資料、并發(fā)癥等。患者出院前由手術(shù)醫(yī)生評價(jià)其乳房形態(tài)，術(shù)后均回院隨訪至1年，同時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.2 方法 11例哺乳期感染患者全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，乳房紅腫痛增大，巨大膿腫形成，術(shù)前行B超評估后均急診手術(shù)，切口選擇下皺襞外下小切口，銳性分離至膿腔后，置管引流伴有凝膠和膿液乳汁混合物，反復(fù)生理鹽水沖洗直至沖洗液澄清，另一側(cè)乳房同法至假體腔，凝膠引流、搔刮周圍囊壁后反復(fù)沖洗至澄清，圍手術(shù)期抗感染治療，術(shù)腔引流。未感染患者21例，術(shù)前常規(guī)予MRI檢查，以探查注射物所在的層次及分布情況。MRI檢查可以初步了解注射物是聚集成團(tuán)，還是分散在乳房組織的各個(gè)層次上，是否適合I期隆乳條件，術(shù)前了解患者對清除凝膠后的乳房畸形有無改善意愿。分I期假體隆乳、Ⅱ期假體隆乳、不置入假體3種方法。（1）I期假體隆乳：術(shù)前評估：MRI評估假體分布局限于乳房后間隙，術(shù)前留取影像，站立位標(biāo)記兩側(cè)下皺襞位置，測量兩側(cè)鎖骨中點(diǎn)至乳頭距離，乳頭至中線距離，乳頭至下皺襞距離，標(biāo)記腺體內(nèi)外邊緣及上界，測量乳房寬度凸度，評估軟組織厚度，與患者確定所選擇假體大小和型號。見圖1。手術(shù)方法：全麻，通常選擇乳暈弧形或新月形切口，分離皮下腺體至后間隙凝膠外包囊表面，沿包囊外間隙電刀分離，盡量不刺破囊壁，后方沿胸大肌與包囊間隙分離，完整切除包囊及其中的凝膠，如腺體內(nèi)觸及硬結(jié)，沿結(jié)節(jié)表面完整切除，胸大肌間異物結(jié)節(jié)可打開包囊或搔刮讓凝膠流出。大量生理鹽水沖洗腔隙，評估乳房下極軟組織厚度＞1.5cm的可將假體置于腺體后間隙，如厚度＜1.5cm則置于胸大肌下間隙行雙平面隆乳。I期隆乳12例中置入腺體后間隙8例，置入胸大肌后間隙4例。（2）Ⅱ期假體隆乳：1例術(shù)前MRI評估腺體胸大肌破壞較嚴(yán)重，難以形成假體腔，患者對外形要求高，選擇Ⅱ期進(jìn)行隆乳；1例患者初始不愿隆乳，后對術(shù)后乳房畸形形態(tài)無法接受者，在I期手術(shù)盡量清除假體后隔1年行Ⅱ期行隆乳術(shù)，取乳暈切口，均置于胸大肌后間隙。（3）不置入假體隆乳：患者對于再置入假體存在顧慮；或PAAG注射量不大，清除后乳房形態(tài)畸形不明顯；或患者對外形要求不高，清除PAAG后心態(tài)明顯改善；或MRI以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)凝膠嚴(yán)重破壞腺體和胸大小肌，凝膠殘留量較大，均不再植入假體。手術(shù)大部分選擇乳暈切口，4例凝膠移位至腹壁的患者均采用下皺襞切口，可同時(shí)清除乳房和腹壁肌層的凝膠。（4）術(shù)后放置負(fù)壓引流管：24h內(nèi)引流量＜20ml時(shí)予以拔除。所有切除的浸潤包囊組織送病理檢查。圍手術(shù)期應(yīng)用靜脈抗生素預(yù)防感染24～48h，1 周后拆線，穿彈力胸衣1個(gè)月，1個(gè)月后開始門診隨診。

圖1 術(shù)前MRI評估凝膠注射位置，與周圍組織的浸潤程度。（A：T2W。B：WATS所示凝膠位置集中于腺體后，胸大肌未被破壞。C：T2W 凝膠大致位于腺體后，腺體內(nèi)有浸潤。D：凝膠形成的結(jié)節(jié)）

2 結(jié)果

隨訪1年，滿意29例，基本滿意3例，不滿意0例，滿意度100%。基本滿意中的1例I期假體植入患者出現(xiàn)輕度包膜攣縮（Baker I級），考慮與清除凝膠時(shí)肌肉損傷，出血多有關(guān)；另1例未隆乳患者1個(gè)月后出現(xiàn)積液伴感染，切口竇道形成，經(jīng)1個(gè)月?lián)Q藥后愈合。11例哺乳期感染患者術(shù)后乳房恢復(fù)良好，均無明顯畸形，復(fù)查MRI顯示少量凝膠殘留；14例隆乳患者外形對稱，美學(xué)效果良好。

3 討論

PAAG是由 2.5%～5%聚丙烯酰胺的合成高分子懸浮分散在95%～97.5%的水中而制成的分散劑［1］。其應(yīng)用于臨床以來，與注射這種凝膠相關(guān)的并發(fā)癥包括疼痛、炎癥、感染、硬化、包塊、肌痛、外形欠佳、上肢運(yùn)動(dòng)不適以及注射物移位等，有過大量報(bào)道［2-4］。聚丙烯酰胺在制造過程中可能混入單體丙烯酰胺，而聚丙烯酰胺在人體內(nèi)也有降解成為單體丙烯酰胺的可能。該單體既是神經(jīng)毒素也是潛在的致癌物，會(huì)增加乳腺腫瘤的發(fā)生率。

手術(shù)入路選擇：如果是哺乳期感染的患者，膿腔巨大不可能切除凝膠周圍包囊，且凝膠伴感染容易水化，反而容易通過沖洗引流清除大部分水凝膠，因此感染患者作者均采用下皺襞小切口沖洗引流。對于無感染患者，不推薦沖洗引流術(shù)，因?yàn)殡y以通過此種盲法完整清除凝膠，更不推薦套管抽吸法，其來回抽吸的過程中可能會(huì)使凝膠分散至抽吸的多隧道內(nèi)，使凝膠的分布更加混亂，使得再次手術(shù)清除凝膠難度更大。而且殘留的凝膠結(jié)合鈍性的創(chuàng)傷，可能會(huì)誘發(fā)血腫、血清腫及鞘膜積液等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，浸潤包囊和筋膜內(nèi)有大量聚丙烯酰胺凝膠（藍(lán)染嗜堿性不定形物質(zhì)），說明浸潤的包囊和筋膜是應(yīng)該去除的，而且也只有通過手術(shù)才能較好地去除。因此手術(shù)直視下徹底切除是唯一的選擇。可選擇乳暈切口或下皺襞切口，首選乳暈切口，如果乳暈太小，則可酌情設(shè)計(jì)新月形切口或“Ω”切口。臨床發(fā)現(xiàn)通過乳暈切口更容易清除各個(gè)方向包括包囊的各層次的凝膠，如果凝膠移位至鎖骨下，那乳暈切口比下皺襞切口更易達(dá)到；但如果凝膠流至腹壁，那下皺襞切口是最優(yōu)選擇。

另外乳暈切口更容易調(diào)整乳暈的位置，因?yàn)槟z的不定型性，長時(shí)間對乳房的擴(kuò)張是不均勻的，大部分患者的術(shù)前乳房是不規(guī)則的半球形甚至畸形，乳頭乳暈的位置會(huì)發(fā)生偏移，兩側(cè)不對稱，部分患者凝膠上移至上極，乳頭指向下或外。而乳頭乳暈復(fù)合體是美學(xué)的視覺中心，通過乳暈新月形切口可以調(diào)整乳頭乳暈位于最高點(diǎn)并達(dá)到兩側(cè)對稱。因此術(shù)前需要精確測量各項(xiàng)美容數(shù)值，攝影做輪廓分析，設(shè)計(jì)新月形乳暈切口微調(diào)乳頭乳暈位置。

I期假體隆乳的適應(yīng)癥：即時(shí)假體置入修復(fù)的選擇必須評估患者的具體情況。羅盛康等［5］認(rèn)為I期假體置入需要具備以下條件： （1）無乳房腫塊及感染。（2）＞90%的注射物被取出。（3）胸大肌內(nèi)或胸大肌后間隙無殘留的注射物。（4）足夠的健康腺體和胸大肌覆蓋假體。（5）乳房下皺襞位置未受損或者可以同時(shí)被重建。（6）無全身疾病或者心理問題。作者發(fā)現(xiàn)初次取PAAG的患者經(jīng)過術(shù)前MRI評估，術(shù)中發(fā)現(xiàn)凝膠相對集中，能通過乳暈切口完整切除周圍假包膜，此類患者是I期隆乳的最佳適應(yīng)癥。而術(shù)前評估凝膠嚴(yán)重破壞腺體胸大肌甚至胸小肌，造成肌肉變性，估計(jì)術(shù)后凝膠仍較多殘留的患者則不建議置入假體。而術(shù)中發(fā)現(xiàn)凝膠有浸潤肌肉，但破壞不嚴(yán)重，肌肉仍能保持完整，即便不能清除所有凝膠，作者也給予I期植入假體，術(shù)后效果良好，無明顯纖維囊攣縮，無一例出現(xiàn)感染。證明少量PAAG殘留與硅凝膠假體共存并不增加并發(fā)癥，不是I期隆乳的禁忌癥。

假體放置層次：I期置入假體先評估軟組織的厚度，如厚度＞1.5cm，可考慮放至原腺體后間隙，腺體后間隙隆乳的乳房外形更自然，動(dòng)度較好，并能達(dá)到較好的內(nèi)側(cè)弧度。當(dāng)軟組織厚度＜1.5cm，放置腺體后間隙會(huì)造成假體邊緣可及，手感不自然；而如果PAAG注射量大導(dǎo)致乳房畸形嚴(yán)重，局部組織過度擴(kuò)張變薄，放置腺體后間隙，假體應(yīng)力可能導(dǎo)致疝的形成，此種情況均應(yīng)放置于胸大肌后間隙。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸大肌前筋膜未破壞，建議分離胸大肌后間隙，離斷胸大肌起點(diǎn)，下方分離越過下皺襞1cm至腹直肌前鞘深面，雙平面覆蓋。如果胸大肌筋膜破壞較大，患者又拒絕Ⅱ期手術(shù)者，可使用ADM 或TI-loop補(bǔ)片實(shí)現(xiàn)胸大肌與乳房下皺襞和外側(cè)皺襞的張力橋接，重造假體半球形囊腔，對外形改善大有裨益，可考慮應(yīng)用于臨床。

總之，PAAG如何完整取出，而后帶來的乳房形態(tài)的缺陷如何修復(fù)是一個(gè)有挑戰(zhàn)的命題，需要根據(jù)每個(gè)患者的乳房形態(tài)、皮膚軟組織厚度、凝膠破壞的程度和廣度等具體情況具體分析，制定個(gè)體化的治療方案。