股骨大粗隆結核的影像學表現

柳祖孝 樊小紅 何家維?

骨關節結核在臨床工作中屬于常見病，好發于兒童和青少年，以脊柱和大關節最為多見［1］，而發生于股骨大粗隆的結核比較少見，僅占骨關節結核的0.2%～2%，文獻報道也不多［2-5］，為了提高對其認識，本文收集本院確診的28例患者，就其影像學表現進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年5月間經臨床治療或手術病理等證實的為股骨大粗隆結核，且臨床及影像資料完善的患者共28例，其中男21例，女7例；年齡16～80歲，平均（40.6±5.5）歲。所有患者均是單側發病，其中左側19例，右側9例，病程0.5～8年，平均（27±4.5）月。主要表現髖部或臀部疼痛、髖關節活動受限，不能側臥等，其中5例在大腿上部觸及腫塊等，6例患者病變反復發作，3例軟組織有破潰，4例為外傷等原因偶然發現。28例中肺部有結核病灶6例，椎體結核4例，恥骨或坐骨結核3例，患病期間僅3例有低熱、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀表現。

1.2 檢查方法 28例均采用Philips或Siemens DR攝片機器，拍攝骨盆標準正位片（包括股骨上段）；18例采用GE Brightspeed或Philips Brilliance 16螺旋CT機掃描，參數：120kV，200～280mA，層厚 1～5mm，螺 距 1.0， 重 建 3～5mm。11例 采 用 GE Signa HDXT 1.5T超導型MRI掃描機，行FSE序列T1WI（TR/TE 300/10ms），T2WI（TR/TE 1500/120ms）橫斷面和冠狀面掃描，STIR序列（TR/TE 2500/70ms），層厚5～8mm，層距0.5mm。所有圖像均經過PACS局域網傳送至工作站，由兩位放射科副主任醫師回顧性分析總結。

2 結果

28例患者均是單側股骨大粗隆受累（其中左側19例，右側9例），包括滑囊型4例，中心型3例，邊緣型21例。28例均行X線攝片檢查，其中陰性8例（圖1a），陽性20例；CT檢查18例，陰性2例，陽性16例。MRI檢查11例均發現病變（其中僅有軟組織異常4例）。各種影像學檢查主要表現見表1。

表1 28例股骨大粗隆結核影像學主要表現比較

圖1 女80歲，由大腿疼痛1年，右股骨粗隆滑膜型結核。a平片股骨未見明顯異常。b、c MRI T2壓脂和T1WI圖像示股骨粗隆滑囊及股骨大粗隆呈長T1長T2異常信號（短箭）

圖2 男 16歲，左髖痛6個月，左股骨粗隆中心型結核。a平片示左側股骨粗隆間密度增高（短箭）。b CT示大粗隆骨質密度增高，內徑小囊狀空洞，期內示點狀死骨，并見竇道存在（短箭），粗隆旁膿腫形成（箭頭）

圖3 男，31歲，左髖部疼痛1年，左側股骨粗隆邊緣型結核。a平片示左側大粗隆邊緣毛糙，軟組織腫脹，不見條狀鈣化灶（（短箭））。b CT掃描示左側臀部肌肉萎縮，肌間隙及骶骨前間隙示留注性膿腫，及散在鈣化灶（箭頭）

3 討論

3.1 股骨粗隆結核的解剖和臨床特點 大粗隆又稱大轉子，位置表淺，有作者認為大粗隆因受到牽拉、摩擦和擠壓等易損傷而為結核發病的誘因［3-4］。大粗隆是16歲左右才由骨骺閉合而成，所以大粗隆結核常在16歲后發病，以青壯年男性為主。本組最小患者為16歲的男性，平均年齡40歲，其中男性占75%。大粗隆結核根據其最初起源不同分為骨型和滑囊型，前者又分為中心型和邊緣型，類型不同臨床癥狀亦有所不同。原發中心型骨型大粗隆結核患者多數可長期無明顯癥狀而不去就診，本組有4例。邊緣型骨病灶?？捎写筠D子附近酸痛，患者?？赡褪?。該疼痛常在行走或肢體被動內收時加重，髖關節活動可輕度受限和有輕度跛行，臨床癥狀不重，因為能耐受，造成患者長時間不就診為該病特征之一，如本組患者平均病程超過2年半，病程最長者有8年?；倚徒Y核常因累及臀中肌滑囊、臀大肌轉子之間滑囊、臀股滑囊等造成髖關節內收、下蹲、起立或上臺階時疼痛加重。股骨大粗隆位置表淺，周邊肌間隙眾多，結核冷膿腫?？稍诖笸韧鈧然虼蟠致∏盎蚝蠓窖丶￠g隙形成流注，或向外穿行而形成瘺管，所以有些中后期的患者以大腿上部腫塊或破潰流膿就診，本組有8例患者。有文獻報道，胸腰骶椎體結核膿腫可流注于股骨大粗隆，繼發形成結核病變［6］，本組有4例椎體結核，但尚不能確定是否由此引起大粗隆結核。

3.2 股骨大粗隆結核的影像學比較 大粗隆結核的影像學表現因病變處于不同時期而有不同。早期，僅有滑膜病變，或/和骨質輕微的破壞，此時X線平片和CT可無陽性發現，MRI對早期患者檢查敏感，均發現異常，表現滑囊軟組織和骨質的水腫信號，即以粗隆為中心的長T1長T2異常信號，在T2壓脂序列上高信號更為明顯，或伴發有滑囊積液。中期，隨著病變進展，軟組織腫脹、骨質破壞加劇，冷膿腫的形成，此時MRI、CT和平片基本都有陽性發現。MRI主要表現股骨大粗隆形態不規則骨質破壞，T1WI呈低信號，T2W脂肪抑制像呈高信號，鄰近軟組織腫脹、形態不規整，粗隆旁臀肌、股外側肌內可見斑片狀，多發局限性囊狀異常信號，T1WI呈低信號，T2W脂肪抑制像呈高信號，本組患者16例在粗隆旁或大腿外側肌肉內或肌間隙內發現膿腫?，F代螺旋CT薄層掃描和重建圖像，常能發現早期、細微的骨質破壞，邊緣型骨質潰爛及更好地顯示寒性膿腫，對于發現微小死骨及軟組織內的鈣化灶也十分敏感。X線平片多拍攝骨盆及兩側股骨上段，通過對比等發現患側軟組織腫脹，大粗隆密度不均，邊緣皮質變薄，毛糙，大片骨質缺損等。許多患者就診時處于病變后期，長時間的患肢疼痛、廢用，病變反復發作，造成患肢骨質疏松，肌肉萎縮，軟組織內出現條片狀鈣化，粗隆局部可有骨質增生、硬化，股骨頸增粗、變形，此時X線平片能整體大范圍觀察患肢，所以是后期隨訪主要的檢查方式。

3.3 大粗隆結核的鑒別診斷 大粗隆結核發病部位特殊，臨床癥狀有一定特點，但病變處于不同時期和不同分型表現各異，仍需要與不少疾病鑒別。對于早期滑囊型結核需要與非特異性滑囊炎鑒別，后者好發于＞40歲的婦女，常與外傷和勞損有關，發生于大粗隆外側或后方，局部腫脹伴酸痛，站立或行走時明顯，休息后癥狀減輕，穿刺液為草黃色，細菌培養陰性。中心型骨型結核表現較典型，主要與骨樣骨瘤、骨纖維結構不良及單純性骨囊腫鑒別，邊緣型結核以大粗隆皮質潰爛、破損，以及周邊形成膿腫為特點，主要與類風濕鑒別。后期，病變反復發作有時需與慢性骨髓炎鑒別。

綜上所述，股骨大粗隆結核比較少見，又因病變的類型和進展期不同而影像學表現多樣而易誤漏診，MRI、CT和平片檢查各有優勢和不足，多種影像學檢查相互補充和印證，有助于早期準確診斷和治療。