術前右美托咪定滴鼻聯合氯胺酮口服在患兒全麻腹腔鏡腹股溝疝高位結扎術中的應用

王琳 林學正 羅宇

對于接受全身麻醉的患兒，如果患兒在麻醉誘導前未能配合，則術后早期的性格和行為多會受到不利影響［1］。通常在麻醉誘導期間由父母陪同進行適當的術前交流、用藥干預和其他方法來減少患兒術前的緊張和焦慮。藥物干預措施在臨床實踐中被廣泛使用，理想的預防藥物包括迅速起效、持續時間短、患兒容易接受的簡單給藥途徑、最小的副作用、可靠地緩解疼痛以及調節自主神經反射［2］。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，在臨床實踐中提供鎮靜、鎮痛和抗焦慮而無呼吸抑制，其無色無味的特性也適合于鼻內給藥。口服氯胺酮通常用作患兒的術前用藥。本研究觀察右美托咪定滴鼻聯合低劑量的氯胺酮口服在氣管插管全麻患兒圍麻醉期的影響，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2017年1月至10月期間擇期在全身麻醉下進行腹腔鏡腹股溝疝高位結扎術的2～6歲患兒90例，美國麻醉醫師協會ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，體重指數為15～18km/m2。排除近期呼吸道感染、精神障礙、中樞神經系統嚴重功能障礙、顱內壓增高或右美托咪定過敏史的患兒。調查員將所有患兒隨機分配至3個治療組：D組（鼻內滴右美托咪定2.5μg/kg）、DK組（鼻內滴右美托咪定2μg/kg和口服氯胺酮3mg/kg）、K組（口服氯胺酮6mg/kg）。本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與研究中所有患兒的父母簽署了書面的知情同意書。

1.2 方法 術前禁固體食物8h，禁奶4h，禁水2h。在麻醉誘導前30min，患兒由家屬陪同進入麻醉準備室，一名不參與研究測量或評估的專職護士給D組患兒鼻內滴右美托咪定溶液2.5μg/kg（容量配至0.5ml），用1ml注射器將其均勻地滴至兩個鼻孔中。給K組口服氯胺酮糖漿混合物（外消旋氯胺酮和5%葡萄糖1：2比率）。DK組兩者都給。30min后患兒行靜脈穿刺，成功后離開家屬進入手術室，常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）。靜脈注射丙泊酚3mg/kg，芬太尼3μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。在誘導后，插入適當大小的氣管導管，手術開始前切口部位給予2%利多卡因0.1ml/kg浸潤麻醉，術中七氟烷吸入維持麻醉，氧流量2L/min，肺泡最小有效濃度（MAC值）維持在1.3～1.5，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）3545 mmHg，術畢停止吸入七氟烷，增加氧流量至10L/min，MAC值降至＜0.4時拔出氣管導管，送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標 于患兒給藥前、給藥后每5min記錄1次HR及SpO2值。參照Funk神經行為評分法［3］，在給藥后30min評估患兒的鎮靜評分、靜脈穿刺抵抗評分、父母分離時的情緒評分（表1）。記錄患兒手術時間、術畢拔管時間以及出麻醉恢復室時間，同時觀察記錄其術后30min、術后1h、術后2h 的躁動發生情況，參照PAED 躁動評分［4］制定評分標準：1分：平靜睡眠，呼喚可睜眼；2分：清醒、平靜，可交流；3分：不安，易怒、易激惹、哭喊；4分：難以安慰、無法控制的哭喊；5分：無法安靜、迷惑、譫妄。觀察給藥后惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應的發生情況。

表1 Funk神經行為評分法

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）。各組間不良反應計數資料比較采用χ2分析或Fisher精確概率法。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒一般資料的比較 見表2。

表2 三組患兒一般資料的比較

表2 三組患兒一般資料的比較

組別 n 男/女（n） 年齡（歲） 體重（kg） 手術時間（min）D組 30 23/7 3.70±1.24 17.63±4.23 37.07±7.16 DK組 30 20/10 3.77±1.25 17.07±4.68 39.10±7.15 K組 30 18/12 3.86±1.19 16.93±4.18 40.30±6.25 F/t值 0.380 0.144 0.217 1.700 P值 1.933 0.866 0.856 0.189

2.2 三組患兒用藥后30min的鎮靜評分、靜脈穿刺抵抗評分及分離情緒評分比較 見表3。

表3 三組患兒用藥后30min的鎮靜評分、靜脈穿刺抵抗評分及分離情緒評分比較［分，］

表3 三組患兒用藥后30min的鎮靜評分、靜脈穿刺抵抗評分及分離情緒評分比較［分，］

組別 n 鎮靜評分（1/2/3/4） 靜脈穿刺抵抗評分（1/2/3/4）分離情緒評分（1/2/3/4）D組 30 2/13/11/4 15/11/4/0 10/15/4/1 DK組 30 1/4/16/9 5/14/10/1 4/9/15/2 K組 30 7/10/11/2 15/13/2/0 9/15/6/0 F值 17.382 14.583 14.782 P值 0.008 0.024 0.022

2.3 三組患兒拔管時間及出恢復室時間比較 見表4、5。

表4 三組患兒拔管時間及出恢復室時間比較［min，］

表4 三組患兒拔管時間及出恢復室時間比較［min，］

注：與其他兩組比較，*p＜0.05

組別 n 拔管時間 出恢復室時間D組 30 7.07±2.59 19.63±3.54 DK組 30 9.03±2.20* 19.83±2.52 K組 30 7.37±2.17 18.50±2.90

表5 三組患兒術后30min、1h、2h躁動評分比較（n）

2.4 不良反應 D組和DK組患兒在給藥后均未出現惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應，K組術后2h內發生2例惡心、嘔吐，有1例患者出現嗆咳，屏氣。

3 討論

腹股溝疝是小兒常見的外科疾病，目前小兒腹股溝疝手術常用的麻醉方法為七氟烷吸入全身麻醉，但普遍存在術前緊張焦慮與術后躁動的現象。合適的術前用藥可以使患兒適度鎮靜，減少焦慮，易于與家屬分離，減少恐懼與掙扎，為麻醉誘導及術中管理提供方便，讓患兒平穩安全地度過圍術期。右美托咪定作用于腦干藍斑核內2-AAR，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，引發并維持自然非動眼睡眠，同時具有呼吸抑制輕，血流動力學穩定等優點［5］。但是當右美托咪定單獨用于鎮靜作為術前用藥時，患兒在與父母分離時傾向于醒來，并且在侵入性操作期間發生身體運動。

術前肌肉注射氯胺酮曾廣泛應用于小兒麻醉，但其使呼吸道分泌物增加，易出現喉痙攣，目前已較少應用。氯胺酮的口服給藥具有較高的首過消除作用，生物利用度較差（僅8%～24%），和潛在不良的術后副作用，包括流涎、譫妄和焦慮。患兒口服氯胺酮后20min內傾向于鎮靜。藥效學分析顯示，口服氯胺酮的消除半衰期約為2～4h。

在小兒術前用藥靜脈途徑多有不便，常需要選擇非侵入性用藥途徑，右美托咪定經黏膜吸收生物利用度高于口服，可采用滴鼻的途徑給藥，該方法在小兒易于接受與實施。術前鼻內滴注1～2μg/kg的右美托咪定可產生鎮靜作用并改善分離焦慮。鼻內給藥后右美托咪定的生物利用度約為82%。在健康志愿者和患兒中，鼻內1～4μg/kg右美托咪定鎮靜時間約為15～45min，觀察到鎮靜作用1～2h，消除半衰期為2.1～3.1h。

理論上，右美托咪定和氯胺酮的組合具有互補的藥理學特性，產生可接受的鎮靜和鎮痛作用，并且可以加速鎮靜。成人清醒纖維支氣管鏡下氣管插管和靜脈鎮靜下行患兒心導管術已經證實結合右美托咪定和氯胺酮的優越性。口服氯胺酮引起的氣道分泌物的增加被右美托咪定的口干癥減弱，氯胺酮也可預防右美托咪定引起的心動過緩和低血壓。鼻內滴注和口服易于執行，可減輕肌肉或靜脈注射引起的針頭沉淀的恐懼，從而減少痙攣性哭泣，屏氣、吞咽、腹脹或與哭鬧有關的其它不良事件的發生。

本研究表明，與單獨使用右美托咪定或氯胺酮的術前相比，鼻內右美托咪定2μg/kg和口服氯胺酮3mg/kg的組合，右美托咪定產生令人滿意的鎮靜作用，并輔以氯胺酮的鎮痛作用，給藥后可以產生良好的鎮靜作用，大部分患兒可接受靜脈穿刺，安靜與父母分離進入手術室，用藥后對患兒心率血壓未見明顯不良影響，未觀察到明顯的呼吸抑制、惡心嘔吐及喉痙攣等不良反應。雖然術后拔管時間較另外兩組延長，但清醒后出恢復室時間并無明顯差別。

全麻蘇醒期躁動（EA）是一種意識與行為分離的精神狀態，患兒發生率高于成人，吸入麻醉蘇醒期更易出現躁動，表現為一種無目的不安與躁動，伴隨手腳的亂動、哭鬧與呻吟，定向障礙等。本研究中術前給予右美托咪定滴鼻加口服氯胺酮可產生良好的鎮靜作用的同時，其藥理作用可延續至麻醉蘇醒期，大部分患兒在術后2h內處于清醒平靜的狀態，對于出現哭鬧的患兒較易安撫。