發散式沖擊波聯合蠲痹湯加味治療凍結肩臨床研究

何 生 董黎強 李一超 郭定聰 朱圣兵 丁慧靈

作者單位：1浙江中醫藥大學（杭州 310000）；2浙江省臺州骨傷醫院筋傷科（臺州 317500）；3浙江省臺州骨傷醫院康復科（臺州317500）

凍結肩是由于肩關節周圍軟組織急慢性炎癥，肩關節囊、肌腱、滑膜囊粘連，周圍肌肉延展性降低，引起肩關節疼痛和運動功能障礙為主要臨床表現的疾病[1]，是臨床常見病。國內外研究顯示，發散式沖擊波治療凍結肩有效[2-3]，凍結肩也是美國FDA認證的可以用沖擊波治療的第二種疾病[4]。發散式沖擊波治療凍結肩在即刻鎮痛和改善關節活動度方面具有優勢，但在治療間期療效隨時間逐漸遞減，整個治療周期內療效呈波浪式遞增，而中藥口服治療凍結肩有效且平穩[5]。筆者采用發散式沖擊波聯合蠲痹湯加味治療凍結肩，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月我院筋傷科門診診治的凍結肩患者90例，均符合診斷納入標準。將患者隨機分成三組，沖擊波組30例，男14例，女 16例，年齡 46～56歲，平均（50.5±2.8）歲；病程 2.0～22個月，平均（8.6±4.8）個月；右肩 17例，左肩13例。中藥組30例，男14例，女16例，年齡46～57歲，平均（50.9±3.0）歲；病程 3.0～24個月，平均（9.0±5.1）個月；右肩19例，左肩11例。聯合治療組30例，男 13例，女17例；年齡 45～58歲，平均（50.4±3.1）歲；病程 2.0～24 個月，平均（8.8±4.9）個月；右肩19例，左肩11例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參考《臨床診療指南物理醫學與康復分冊》[6]診斷標準：（1）疼痛：肩部疼痛多呈彌散性，可向臂、頸、背部放散，肩部活動時或夜間疼痛加重；（2）活動受限：穿衣、梳頭、摸背等日常生活活動困難；（3）體征：肩關節上舉、外展、外旋、前屈、后伸及內旋等主動、被動活動受限，肱骨大結節、肩峰下緣、肱二頭肌長頭肌腱、喙突等處壓痛，可觸及斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等痙攣，在后期可出現肩周肌肉萎縮、肌力減弱。

1.3 納入標準 （1）符合風寒濕閉阻型凍結肩診斷標準[7]；（2）凍結肩伴無手術指征的肩袖損傷患者；（3）病程≥2 個月；（4）單肩病變患者；（5）能遵醫囑治療。

1.4 排除標準 （1）肩袖損傷具有手術指征患者；（2）肩骨性關節炎患者；（3）頸椎病所致肩部疼痛伴活動受限患者；（4）近1周內使用過非甾體消炎止痛藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥或激素等藥物治療患者；（5）伴有風濕病、糖尿病、腫瘤及凝血功能障礙等疾病影響治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 沖擊波治療組 治療儀器選用美國DJO發散式沖擊波治療系統（型號：2074），選用D-ACTOR治療手柄，患者取坐位或健側臥位，治療部位涂抹耦合劑，三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌等肌肉較豐厚部位選擇D-20mm探頭進行沖擊治療，脈沖頻率為10～13Hz，壓縮空氣輸出 2.5～3.0bar，手法為定點或者小范圍緩慢移動，肌肉扳機點為主要治療點，每個治療區域沖擊次數500～600次。肩峰下、喙突處等骨突肌肉菲薄部位選用D-15mm探頭定點沖擊，脈沖頻率為 15～18Hz，壓縮空氣輸出 3.0～3.5bar，手法以回旋手法在區間掃動，最后定點治療，每個治療區域沖擊次數300～500次。根據患者疼痛程度及耐受力，合理調節脈沖頻率、壓縮空氣輸出強度和沖擊次數，每5天治療1次，共治療5次（3周）。沖擊波治療由治療師完成。

1.5.2 中藥組 以中藥蠲痹湯加味內服。基本方：黃芪20g，羌活、秦艽、伸筋草、海風藤、威靈仙、當歸、川芎、乳香、姜黃各10g，桂枝、甘草各6g（杭州華東中藥飲片有限公司，批號201711160，下同）。根據辨證加減，寒盛加制川、草烏各3g；風盛加防風、荊芥各6g；濕盛加防己、五加皮各10g；久病入絡加全蝎3～6g或地龍10g；氣虛明顯加黨參20～30g。1天1劑，水煎400mL，早晚2次飯后溫服，服用3周。

1.5.3 聯合治療組 沖擊波聯合中藥口服治療，共3周。

治療期間不使用非甾體消炎止痛藥、中樞性止痛藥、麻醉性止痛藥和激素等具有止痛作用的其他藥物，并指導所有患者自主進行肩關節主動功能鍛煉；記錄治療前和治療3周后（即第5次沖擊波治療后）評分數據。

1.6 觀察指標 肩關節功能采用Constant-Murley評分（constant-murley score，CMS）[8-9]，該評分滿分100分，分數越高代表肩關節功能越好。共由四個子量表組成，疼痛評分15分：嚴重痛0分，中度痛5分，輕度痛10分，無疼痛15分；日常生活活動能力評定（activity of daily living，ADL）20 分：包括日常生活活動水平和手的活動位置評分；關節活動度（range of motion，ROM）評分 40分：由前屈、后伸、外展和內收四種活動各10分組成；徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT） 評分 25分：0級即 0分，每級加5分，Ⅴ級25分。

1.7 統計學方法 采用SPSS17.0軟件統計分析數據，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用單因素方差分析SNK法，組內治療前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療3周后，三組疼痛評分、ROM評分和CMS評分均較治療前顯著增加（P＜0.01），治療后聯合治療組疼痛評分和ROM評分優于沖擊波組（P＜0.05），CMS評分顯著優于沖擊波組（P＜0.01），疼痛評分、ROM評分和CMS評分均顯著優于中藥組（P＜0.01），見表1。

3 討論

凍結肩又稱肩周炎、五十肩，屬中醫學“痹證”范疇，正氣不足為內因，病機為正氣不足，筋骨失養，復感外邪，發為痹證，故選用蠲痹湯加黃芪為基本方治療。方中黃芪益氣扶正，利血通痹；羌活、秦艽、伸筋草、海風藤、威靈仙祛風濕，利關節，止痹痛；乳香、當歸、川芎活血行氣，“血行風自滅”；姜黃、桂枝溫經通絡、散寒止痛；甘草調和諸藥，全方共奏益氣活血，祛風除濕，蠲痹止痛，扶正祛邪，標本兼治。

表1 凍結肩患者治療前后疼痛評分、ROM評分、CMS評分比較（分，±s）

表1 凍結肩患者治療前后疼痛評分、ROM評分、CMS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.01；與聯合治療組比較，★P＜0.05，△P＜0.01；CMS：肩關節功能評分；ROM：關節活動度評分

組別沖擊波組中藥組聯合治療組例數30 30 30疼痛評分 ROM評分 CMS評分治療前5.40±1.43 5.37±0.96 5.63±1.03治療后11.03±2.08▲★10.53±2.01▲△12.40±2.13▲治療前24.47±3.55 23.53±3.95 24.80±3.22治療后32.20±3.87▲★30.73±3.66▲△34.27±3.63▲治療前65.10±5.59 64.30±5.46 65.83±4.95治療后84.43±6.57▲△81.63±5.70▲△89.50±7.01▲

發散式沖擊波是一種通過高速振動導致介質快速壓縮而產生的機械性脈沖壓強波，利用特定的治療模式和治療探頭，產生直接機械沖擊效應、空化效應和熱效應。其對肩部痛覺神經感受器的高強度脈沖刺激，降低神經敏感性，抑制疼痛信號傳遞[10]，同時促進體內P物質的釋放[11]，起到即刻的鎮痛效果；通過促進內皮細胞NO合成酶的活性，抑制NF-kappa B的活性，促進局部組織的血液循環、新陳代謝與再生[12]，從而產生長效的鎮痛效果。發散式沖擊波治療凍結肩通過促進肩關節周圍組織血液循環，消除炎癥，松解粘連，從而改善肩關節活動度[13]。雖然關節松動術是治療凍結肩常用且有效的方法[14]，但是治療過程中患者必須承受一定的痛苦[15]，且手法力度具有不可控性，老年患者需承擔肌腱損傷甚至骨折的風險，尤其對肌肉扳機點的刺激強度相對不足。而發散式沖擊波不但能深透肌肉扳機點，恢復肌肉延展性，快速緩解疼痛，改善肩關節活動度，且單次治療時間短、操作難度低、安全性高、患者痛苦小，且無遠期副作用[16]。

本研究顯示，發散式沖擊波治療凍結肩后疼痛較治療前明顯改善，3～5天后鎮痛效果有所減弱，但疼痛程度仍優于治療前，所以沖擊波治療間期不宜太長，且療效與治療劑量、累積時間相關[17]。而中藥口服治療凍結肩起效相對緩慢且作用平穩，所以沖擊波治療聯合中藥口服，兩者相輔相成、揚長避短，將沖擊波的快速起效和中藥的平穩持續有機結合，能夠起到協同作用，增強療效。