玻璃體切割術治療高度近視性黃斑劈裂和黃斑裂孔的療效分析

諸錢偉

作者單位：浙江省余姚市第二人民醫院眼科（余姚 315400）

高度近視性黃斑劈裂和黃斑裂孔是臨床較為多見的一類眼科疾病，也是目前致盲最主要的原因[1]。雖然大部分患者的視網膜劈裂變化較慢，但在其合并后可能會引起黃斑裂孔，甚至會引發視網膜脫落，嚴重損害患者的視力[2]。目前，手術是治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的主要手段，其中玻璃體切割術是較為有效的手術方式，能夠顯著改善患者癥狀，提高視力[3]。為此，本研究分析了玻璃體切割術治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會同意，選取2015年9月—2016年5月我院收治的行玻璃體切割術聯合內界膜剝離術治療的40例（45眼）高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔且不伴視網膜脫離患者作為對象。其中男24例，女16例；年齡40～65歲，平均（56.8±9.9）歲；病程 6～53 天，平均（18.3±5.5）天；屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.8）D。依據患者的病癥類型分為黃斑劈裂組22例（24眼），男13例，女9例，年齡 40～64歲，平均（56.7±9.8）歲，病程 6～53 天，平均（18.3±5.4）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.7）D；黃斑裂孔組18例（21眼），男 11例，女7例，年齡 41～65 歲，平均(56.8±9.9)歲，病程 6～53 天，平均（18.2±5.5）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均(-12.5±3.9）D。所有患者均符合高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔的診斷標準[4]，兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準[3]：（1）符合高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔診斷標準（后極部葡萄腫內視網膜層間分離，常伴有中心凹視網膜脫離、板層黃斑裂孔視網膜前膜或玻璃體牽引）；（2）經臨床癥狀、病史、CT或超聲、實驗室等檢查證實為眶區組織缺損；（3）無精神病病史；（4）患者或其家屬簽署知情同意書；（5）年齡18～65歲、單側軟組織缺失。排除標準[4]：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）就診前 1 個月有抗凝、免疫、糖皮質激素、抗感染等治療史；（3）拒絕或中途退出本次研究；（4）有凝血功能異常、周圍血管病變或心、肝、腎等嚴重性疾病者；（5）其他原因引起的視網膜脫落、白內障或合并其他嚴重影響視力病變的患者。

2 方法

2.1 手術方法 所有患者均在球后阻滯麻醉后，接受鞏膜三切口閉合式玻璃體切割術治療。術中將玻璃體后皮質以及液化的玻璃體清除干凈，并在其中注入2mL左右重水。通過半導體化固體激光對黃斑裂孔的邊緣進行光凝，操作過程中需注意避免損傷視乳頭黃斑束，在光凝完畢后進行氣體交換，通過12%的C3F8氣體對眼內氣體進行置換。手術結束時，需將患眼眼壓調整至20mmHg。術后常規予患者抗生素、皮質類固醇治療，俯臥位2～3周。對于并發有白內障的患者，在必要時進行超聲乳化白內障吸出術。對于術后眼壓偏高的患者，可予0.5%噻嗎心安滴眼液（規格：5mL∶100μg，中國大冢制藥有限公司，批號8A79E）進行治療，1次1滴，1天2次。

2.2 檢測指標及方法 對所有患者進行為期6個月的隨訪，并觀察患者視力、光學相干斷層掃描（OCT）和視力及多焦視網膜電圖（mfEGR）指標變化情況。（1）視力檢查：采用國內標準對數視力表試鏡分別測定患者術前、術后6個月時的視力情況；（2）OCT檢查：采用OCT檢查患者術前、術后6個月時的黃斑形態，儀器使用Stratus OCT Model 3000成像儀，經黃斑中心凹向6個方向掃描，掃描線長度6mm，深度2mm，間隔30°，觀察黃斑裂孔的閉合以及視網膜形態情況；（3）mfEGR檢查：分別在術前、術后3個月和術后6個月時進行mfEGR檢查，通過RETIscan3.20.33.5電生理診斷圖像分析系統（德國Roland公司提供）觀察患者黃斑中心凹向外放射并呈同心圓排列的5個環區，記錄第1個環區（距黃斑中心凹0°）P1波（第一個正波）的振幅密度與潛伏期。

2.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組間對比采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組視力變化情況 視力情況：術后較術前視力提高至少2行，或術前視力不足0.1而術后高于0.1為視力進步；術后較術前視力出現下降為視力減退；手術前后視力雖提高但未達到視力進步為視力不變。黃斑劈裂組視力進步率顯著高于黃斑裂孔組，且視力減退率更低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組玻璃體切割術后視力變化情況[例（%）]

3.2 兩組黃斑形態變化情況 黃斑形態：所有黃斑裂孔愈合且劈裂腔完全消失，視網膜位置恢復正常為完全愈合；部分黃斑裂孔愈合，仍存在一些組織缺損劈裂腔部分消失，大部分視網膜恢復正常為改善；所有黃斑裂孔均未愈合，劈裂腔未見消失，視網膜未復位為未改善。黃斑劈裂組完全愈合率顯著高于黃斑裂孔組，且未改善率更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組玻璃體切割術后黃斑形態變化情況[例（%）]

3.3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況 兩組術后3、6個月時P1振幅密度均顯著低于同組術前（P＜0.05）；黃斑劈裂組P1潛伏期逐漸下降，且術后6個月時與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而黃斑裂孔組雖有所下降，但各時期與術前相比均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

4 討論

高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔發展過程中，由于受到后鞏膜葡萄腫、黃斑切線牽引力等因素的影響，患眼的視網膜相對延伸會出現不足，從而使視網膜色素上皮與神經上皮分離，嚴重時甚至會導致視網膜脫落[6]。玻璃體切割術作為治療該病的有效手段，可以保障患者術后視力的恢復。

表3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況（±s）

表3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況（±s）

注：與術前相比，*P＜0.05

時間黃斑劈裂組黃斑裂孔組P1振幅密度（nV/deg2）P1潛伏期（t/ms）術前70.36±26.27 69.28±26.36術后3個月54.21±23.19*53.38±24.74*術后6個月60.26±25.48*58.73±25.92*術前42.82±4.31 42.27±3.98術后3個月40.21±3.17 41.28±3.04術后6個月37.02±3.84*39.66±3.87

本研究發現黃斑劈裂組視力進步率顯著高于黃斑裂孔組，且視力減退率更低（P＜0.05）。分析原因可能是黃斑劈裂后視網膜仍保留正常的功能，只是由于解剖位置的改變而使光線聚焦后的焦點移位，因此在手術進行復位后視網膜上仍可成像，再加上視網膜血液循環的恢復，患者視力改善程度更佳[7]。而黃斑裂孔的患者由于中心視力已受損，即使經手術使裂孔愈合也無法大幅提高視力，只能盡可能地改善視野[8]。黃斑劈裂組的黃斑形態較裂孔組改善更明顯，這提示患者必須在黃斑裂孔形成前接受治療，否則預后將變差。mfERG作為一種新型視覺電生理檢測技術，能夠通過測定振幅密度與潛伏期來判斷患者術后的視力恢復情況[9]。本研究結果顯示，黃斑劈裂組P1潛伏期逐漸下降，且術后6個月時與術前差異有統計學意義（P＜0.05），而黃斑裂孔組雖有所下降，但各時期與術前相比均無統計學意義（P＞0.05），這表明黃斑劈裂在術后能夠得到有效修復，視網膜血液循環充分改善，從而使潛伏期減短。黃斑裂孔組由于術前已出現黃斑中心凹缺損等不可逆傷害，故術后潛伏期也不會顯著改善，而術后兩組患者P1振幅仍與術前差異較大可能與患者視網膜病變、后鞏膜葡萄腫等因素有關[10]。

綜上所述，玻璃體切割術是治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的有效手段，在裂孔形成前進行治療更有助于患者術后視力的改善。