阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者舌象與睡眠節律相關性研究

李紅琴 金滿意 曹利民 王建龍 王克先 柴曉萍 王競男

作者單位：1杭州市蕭山區中醫院(浙江中醫藥大學附屬江南醫院)神經內科（杭州 311201）；2杭州市蕭山區第一人民醫院神經內科（杭州 311201）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種發病率較高的睡眠障礙性疾病。主要表現為睡眠中反復發生的氣道阻塞，導致有效呼吸障礙，患者在睡眠中出現間斷的打鼾、低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結構紊亂、頻繁覺醒、睡眠片段等。既往認為OSAHS是一種局部解剖結構異常的疾病，不被人們重視。近來越來越多研究證實OSAHS是一種具有潛在危險性的慢性睡眠呼吸疾病，可導致嚴重的心腦血管事件的發生，是腦梗死、冠心病、高血壓等多種慢性疾病的獨立危險因素，嚴重影響著患者的身心健康[1-3]。目前對本病西醫沒有特效的治療藥物，中重度患者主要采用呼吸機治療，但價格昂貴，攜帶不方便，醫從性差。本研究通過分析OSAHS患者的舌象特點，探討其中醫證候規律，以期為OSAHS的中醫藥研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年3月-2016年12月因打鼾行多導睡眠監測（PSG）的患者80例，男性63例，年齡在23-79之間，平均年齡44.88±13.07歲，占86.25%，女性17例，年齡在23-77之間，平均年齡（54.55±16.29）歲，占 13.75%。根據呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）分為對照組（AHI＜5）12例，其中男性9例女性3例，平均年齡（46.75±11.33）；輕度組（5≤AHI＜15）20 例，其中男性 16 例女性 4例，平均年齡（46.35±18.11）；中度組（15≤AHI＜30）31例其中男性25例女性6例，平均年齡（46.06±12.01）；重度組（AH≥30）17例其中男性13例女性4例，平均年齡46.65±13.97；其中確診為OSAHS的患者（AHI≥5）68例，男性 61例，占 89.71%，女性 7例，占10.29%。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 診斷標準 OSAHS診斷參照《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》標準[4]。臨床有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規律，白天過度嗜睡，經夜間睡眠呼吸監測（PSC）提示每夜大于7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上，或呼吸暫停指數（AHI）≥5/h。病情嚴重程度分級：輕度：AHI 5～15，血氧飽和度 85%～90%；中度：AHI 15～30，血氧飽和度 80%～85%；重度：AHI＞30，血氧飽和度＜80%。其中以AH1作為主要判定標準，夜間最低血氧飽和度（SaO2）作為參考。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標準者；臨床表現具有明顯的夜間睡覺打鼾癥狀，能清楚的表達主觀感受，配合信息采集；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重的鼻中隔扭曲及其他咽喉部結構異常；（2）嚴重的心腦肺部疾病，不宜進行多導睡眠檢查以及其他不適合行多導睡眠監測的疾病；（3）妊娠及哺乳期婦女、精神病患者及長期或正在服用鎮靜催眠藥患者或有藥物濫用史患者。

2 研究方法

2.1 一般資料采集 記錄采集入選患者的姓名、性別、年齡、身高、體質量、頸圍、腹圍、打鼾情況及高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病情況。計算體質量指數[5]（BMI），BMI=體質量（kg）/身高（m2）。BMI＜24kg/m2為正常，BMI 24～27.9kg/m2為超重，BMI＞28kg/m2為肥胖。

2.2 多導睡眠監測 采用美國偉康公司Alice5多導睡眠儀對所有入選患者進行整夜（大于7h）連續PSG監測，記錄睡眠中的腦電圖、眼動電圖、心電圖、胸腹的呼吸運動、肌電圖、口鼻氣流、動脈血氧飽和度等生理指標。根據血氧飽和度和AHI分組。

2.3 舌象采集與分析 囑患者禁食染舌食品，早飯后漱口，用天津市天中依脈科技開發有限公司生產的YM-III型舌象采集儀對患者進行舌象采集，輸入舌象圖像分析系統進行分析，由課題組具有副主任醫師以上職稱人員共同判斷舌象，記錄舌色、舌形、舌質、舌苔。觀察舌下絡脈主干的形態、色澤、充盈情況及舌下絡脈的曲張與否。

舌象判斷標準[6]：本項研究參考朱文鋒教授主編的普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《中醫診斷學》[7]中舌象特征描述以及上海中醫藥大學研制的舌象圖像分析系統中舌象專家庫舌象表現，結合舌象的臨床意義和實際觀察到的舌象出現的頻度而確定。正常舌下脈絡：直徑＜2.7mm，長度不超過舌下肉阜至舌尖距離的3/5；舌下脈絡曲張：直徑和/或長度超過正常。

舌下絡脈分級標準[7]：0級正常，其舌下脈主干無充盈或稍充盈，但不彎曲，色澤淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點；1級舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲，色澤淡紫-青紫；2級舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫；3級舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲、周圍分支外，分支上并見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。

2.4 統計學方法 所有數據均運用SPSS19.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗分析。

3 結果

3.1 OSAHS患者舌象分布特點 對研究的各組舌質進行統計分析顯示，對照組舌質以淡紅舌為主，占58.33%；OSAHS患者以淡白舌、紅舌為主，分別占39.71%、30.88%，輕中度組表現明顯。OSAHS患者舌質分布由多到少依次是淡白舌、紅舌、淡紅舌、斑點舌。斑點舌主要見于重度OSAHS患者。見表1。

對研究的各組患者的舌苔分布特點進行對比分析顯示，對照組以薄白苔為主占75%；OSAHS患者以膩苔為主導，占54.41%，舌苔分布由多到少依次為白厚膩苔、薄白苔、黃膩苔、薄黃苔。主要表現在輕中度組，為白厚膩苔和黃膩苔，輕度組占35%和25%，中度組占32.26%和29.03%。見表2。

表1 各組OSAHS患者舌質分析對比系[例（%）]

表2 各組OSAHS患者的舌苔對比分析[例（%）]

3.2 不同病情程度的OSAHS患者舌下絡脈分布特點分析 OSAHS患者舌下絡脈分級分布主要以1級為主（占45.59%），3級少見（占4.41%）。輕度組以0～1級為主，占80%；中度組以1～2級為主，約占83.87%；3級舌下絡脈主要見于重度OSAHS患者中。各組舌下絡脈的分布經秩和檢驗顯示P＜0.01，差異有統計學意義。見表3。

表3 各組OSAHS患者舌下絡脈與病情程度比較[例（%）]

3.3 OSAHS患者舌像與BMI分布情況 OSAHS患者體質量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分（約89.71%），肥胖患者以白厚膩苔和黃膩苔多見。各組體質量指數分布比較，P＞0.05，差異無統計學意義。見表4。

3.4 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節律比較對各組的4期睡眠分別進行方差分析顯示，重度組在Ⅱ期睡眠時間較正常組明顯延長，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；重度組在快動眼睡眠（REM）期睡眠時間明顯縮短，與輕度組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對各組睡眠節律的分析研究顯示，不同病情程度的患者睡眠節律分布差異不大，部分存在差異，主要表現在重度組的Ⅱ期睡眠時間的延長和REM期睡眠時間的縮短。見表5。

表4 OSAHS患者舌像與BMI指數的相關性分析[例（%）]

表5 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節律比較（min，±s）

表5 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節律比較（min，±s）

注：與重度組比較，△P＜0.05；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；SWS：慢波睡眠；REM：快動眼睡眠

組別對照組輕度組中度組重度組F值例數12 20 31 17 1期87.25±26.72 69.13±29.15 73.18±27.12 76.26±35.42 1.004Ⅱ期207.13±48.89△238.83±70.01 236.56±53.81 252.03±55.47 1.442 SWS期49.50±34.14 68.93±30.31 55.21±35.48 60.47±48.23 0.851 REM期47.00±18.19 54.95±29.10△41.90±24.55 29.59±23.33 3.341

4 討 論

OSAHS是多種原因導致的一種以睡眠中出現呼吸中斷為表現，以間歇性的低氧血癥、睡眠結構紊亂為特征，并可引起多系統并發癥的疾病。目前對于OSAHS患者的診斷及嚴重程度的判斷主要依靠多導睡眠監測，很多患者因為檢查時身體連接的導線較多以及環境改變影響睡眠質量，監測結果不能反映患者平時的睡眠狀況。睡眠監測的報告閱讀主觀性較大，耗時較長，不同的報告者存在一定差異。為此我們通過對就診的打鼾患者，綜合形體、臨床癥狀、舌象及舌下絡脈等進行粗篩，以其對疑似嚴重的患者予以優先檢查多導睡眠監測，早期發現，提早干預，減少死亡率。

該病在中醫屬“鼾癥”范疇，早在《諸病源候論·酣眠候》中就有記載。我國多家醫院的流行學調查顯示OSAHS我國的患病率為3.5%～4.8%，且隨著年齡的增長發病率增加[8]。OSAHS病位在咽喉部，病理因素以痰濕為主，肺脾腎三臟功能失常，三焦通調水道功能失司，水濕內停，痰濁內生，阻滯氣道，氣機不暢發為該病，病程遷延，久病入絡，氣血運行不暢，瘀血內停，痰濕瘀血互結，使病情進一步加重，故重度OSAHS患者可出現瘀血證。王蕾等[9]對OSAHS患者的中醫證候特點研究亦顯示重癥患者痰、濕、瘀三者兼證明顯增多。我們對OSAHS患者的舌象及舌下絡脈的觀察研究發現斑點舌主要集中在重度組。3級舌下絡脈亦主要見于重度OSAHS患者中。故我們推測斑點舌和舌下絡脈的迂曲程度可能為判斷OSAHS嚴重程度的一個參考指標。

本研究顯示，OSAHS患者體質量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分。中醫古籍《格致余論》有“肥人多痰”“肥人濕多”的論述，提示痰濕為該病的主要病因，肺、脾、腎三臟功能失調，導致運化失司，水濕內停，聚集生痰，瘀而化熱，濕熱邪毒壅結，痰、濕、氣、瘀交阻而作鼾。平素飲食不節，過食肥甘厚味，脾胃受損，運化失司，水濕停滯，聚濕生痰，痰濁內聚，形成痰濕阻滯之證，表現為形體肥胖，乏力倦怠，打鼾，胸悶頭暈，舌淡苔白膩。痰濕瘀滯，久而化熱，痰熱交阻，肺氣不利，亦可導致本病的發生，表現為口渴，大便干結，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。鄧屹琪等[10]對289例OSAHS患者癥狀和舌脈等分布特點進行系統聚類分析，歸納總結出睡眠呼吸暫停綜合征患者有5種常見證型，即痰濕證、痰熱壅肺證、脾氣虛證、肺腎氣虛證、瘀血證。我們的研究發現，OSAHS患者體質量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分（89.71%），肥胖患者以白厚膩苔和黃膩苔多見。

對OSAHS患者睡眠結構的分析我們還發現，重癥OSAHS患者存在Ⅱ期睡眠時間的延長和REM期睡眠時間的明顯縮短（P＜0.05）。本研究樣本量相對不足，研究對象局限，睡眠結構的改變能否成為OSAHS病情嚴重程度的判斷標準，能否判定該病治療效果，尚有待進一步的研究證實。