人參健脾片貼臍聯合小茴香熱鹽包外敷對腸內營養耐受性的影響

高 倩 康年松 張迎春 魏 珍

作者單位：浙江省余姚市中醫醫院重癥監護室（高倩、張迎春、魏珍），治未病科（康年松）（余姚 315400）

目前，腸內營養被廣泛應用于臨床各科危重癥患者的營養支持。在實施腸內營養時患者血流動力學已趨于穩定，但因代謝紊亂、個體的基礎狀態及反應力不同等原因，易出現各種不良反應，尤其以胃腸道反應較為常見，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等[1]。有研究[2]指出，當患者存在胃腸道不耐受時，會不可避免地減少腸內營養供給量甚至停止，從而影響能量的獲得，與患者高死亡率密切相關。因此，減少胃腸道不耐受的發生，能改善患者疾病轉歸和預后，減輕經濟負擔。本研究對腸內營養患者給予中藥貼臍及熱敷療法，通過藥物、熱力及腧穴的三重作用，在一定程度上提高腸內營養耐受性，獲得較好的治療效果。現將臨床結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月在本院住院行腸內營養支持治療的患者80例，男42例，女38例；年齡60～89歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染3例，重癥肺炎4例，呼吸衰竭11例，腦梗塞后遺癥40例，腦出血穩定期17例，心功能不全5例。按治療時間的先后順序隨機分為對照組與觀察組40例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 （1）參照《腸內營養臨床醫學共識》[4]行腸內營養治療；（2）患者意識清醒知情同意；（3）醫囑行腸內營養治療且腸內營養制劑為能全力-腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥無錫有限公司）500mL/瓶；（4）喂養途徑為經鼻胃管，使用的鼻胃管規格型號為佰通Link-02-3。

1.3 排除標準 腸內營養禁忌癥[4]：（1）神志不清或鎮靜、麻醉未清醒及局部無知覺；（2）腹部包塊性質不明，腹部有傷口或皮膚破損、炎癥、潰瘍水泡等；（3）出血性疾病；（4）嚴重的糖尿病、截癱、偏癱；（5）中醫辨證陰虛內熱及實熱者；（6）藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組患者實施腸內營養常規治療[5]。使用營養泵持續泵入，從慢到快，首日起始速度為20～50mL/h，根據病人的耐受情況，次日起每天增加20mL/h，至最大滴速為80～100mL/h。輸注時在鼻胃管末端使用加溫器，將溫度維持在38～40℃。根據患者體重估算目標喂養量，首日給500mL，若能耐受，每日增加250mL，直至達到目標。輸注時床頭抬高30～45度；營養液現配現用，遵守無菌原則，營養液在較低室溫下懸掛時間＜6～8h，每日更換輸注管路；每次輸注前或連續管飼過程中每4h抽吸評估胃內殘余量并用20～30mL溫水脈沖式沖洗管道。當患者出現不耐受時控制喂養量、減慢滴速及對癥處理。觀察組在腸內營養常規治療的基礎上采用人參健脾片貼臍聯合小茴香熱鹽包外敷。（1）藥物制備：取人參健脾片4片碾碎，用醋調勻成糊狀；將1000g海鹽、100g小茴香裝進約25cm×20cm的雙層布袋，混勻、封口，藥袋表面用噴壺均勻噴灑少許水分（10～20mL），放微波爐中高火加熱2～3min后取出。（2）使用方法：患者排空小便，取舒適體位，用酒精棉簽清潔臍部。將調制好的人參健脾片藥糊置于神闕穴（臍中），用9cm×10cm的美敷黏貼固定，密封神闕穴周圍，貼敷10～12h，每天1次。加熱的小茴香熱鹽包外套無紡布袋，用皮溫計測量表面溫度，先讓患者試溫，根據患者感受再裹單層或雙層小毛巾，藥熨溫度年老者不超過50℃，以能耐受并感到舒適為宜。在腹部做順時針熨燙3～5min，熨燙開始用力要輕，速度可稍快，隨著藥袋溫度降低，力度可增大，同時速度減慢。之后把熱鹽包放在腹部正中熱敷直至變涼約30min取下，酌情覆蓋大毛巾或棉被，注意保暖。每天2次，第二次熱敷結束將臍部藥物一起取下，臍部清潔干凈。3天為1個療程，連續應用3個療程。（3）注意事項：藥熨過程中應隨時觀察局部皮膚情況，詢問患者對溫度的感受，若出現水泡，立即停止操作，及時處理或予燒傷藥膏外涂。毛巾或治療巾一用一清洗消毒，無紡布袋一人一袋，破損予更換，用完規定療程丟棄，以符合院感要求。

表1 兩組接受腸內營養支持治療患者一般資料比較

1.5 觀察內容及方法 兩組患者均使用腸內營養耐受性評分表[6-7]進行評估。該表從腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸6個方面對胃腸道各癥狀體征根據輕重程度進行綜合積分，積分越高表示耐受性越差，積分越低耐受性越好，沒有任何胃腸道癥狀體征為0分。根據此表每天評估患者，所得分值作為調整第二天腸內營養的速度、量及給予措施的依據。從實施腸內營養的第1天開始連續觀察兩周；中途因不耐受停止腸內營養、換其它腸內營養制劑或改用腸外營養支持者停止觀察；患者出院或死亡終止觀察。

1.6 腸內營養耐受性評定標準 根據積分將耐受性分為四個等級[7]：（1）總分 0～3 分：繼續腸內營養，可增加量和速度，此為0級；（2）總分4～6分：維持原速度或酌情減慢速度，癥狀好轉繼續腸內營養，為1級；（3）總分7～12分：控制喂養量和減慢滴速，對癥治療2小時后復評，仍能繼續腸內營養，為2級；（4）總分≥13分或任意兩項相加≥8分：經過相關處理癥狀無明顯改善或加重須停止腸內營養，此為3級。總耐受率=（0級+1級）例數/總例數。

1.7 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腸內營養耐受性胃腸道積分比較 第1天及第2天兩組比較無統計學意義（P＞0.05），第3天、第7天、第10天觀察組積分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組腸內營養患者腸內營養耐受性胃腸道積分比較（±s）

表2 兩組腸內營養患者腸內營養耐受性胃腸道積分比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數40 40第一天7.28±0.60 7.38±0.50-0.817 0.416第2天6.05±0.50 6.25±0.49-1.793 0.077第3天3.05±0.32 5.45±0.64-21.303＜0.001第7天1.90±0.59 4.23±0.80-14.785＜0.001第10天0.90±0.50 2.33±1.27-6.616＜0.001

2.2 兩組患者腸內營養耐受性比較 觀察組總體耐受率高于對照組（P＜0.05）。觀察組達到目標喂養量的時間明顯短于對照組（P＜0.01），觀察組未出現腸內營養終止患者，見表3。

表3 兩組腸內營養患者腸內營養耐受性比較（%）

3 討 論

腸內營養是通過消化道途徑為機體提供各種營養素。黎介壽[8]在臨床營養支持策略的變遷中指出當前營養的選擇“金標準”是應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用。本臨床研究旨在提高病人腸內營養耐受性和舒適度，從而改善疾病的轉歸和預后。本研究納入患者均為老年人（年齡≥60歲），老年人消化系統胃黏膜萎縮，胃酸胃蛋白酶分泌減少，胃排空速度減慢，胃腸血流減少等生理病理特點，更易導致胃腸功能紊亂，出現腹瀉、腹脹、腹痛、胃潴留等胃腸道不耐受癥狀[9]。蔣洋洋等[10]、朱力等[11]多人多項研究顯示喂養不耐受在腸內營養實施的一周內均有出現，但高峰出現于開始后的72小時內，與本研究一致。而本研究的第3天、第7天、第10天觀察組患者的胃腸道積分均明顯低于對照組，表明腸內營養耐受性明顯高于對照組。并且觀察組達到目標喂養量的時間明顯縮短，且未出現腸內營養終止患者。

中醫學認為胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸等“腑”關系密切，“腑以通為順”，故胃腸功能障礙的治則、治法當著眼于一個“通”字。這些不耐受癥狀及體征屬中醫嘔吐、胃脘痛、泄瀉、痞滿等范疇，根本病機為氣機逆亂、脾胃功能失調，結合老年病人元陰元陽漸虛不能推動五臟六腑功能活動，臟腑漸衰，氣血生成減少等病理生理特點治療當以補益溫中、健胃散寒、調暢脾胃氣機為根本。

人參健脾片組成中人參、白術、甘草健脾益氣，山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、草豆蔻健脾祛濕，木香、陳皮、青皮、枳殼行氣祛濕，六神曲、谷芽、山楂健脾消食，芡實收斂止瀉，當歸養血補血，融補、行、消、斂多法于一體，能夠降低血漿5-羥色胺及炎性因子IL-8、IL-1β，達到抗炎解痙、修復腸道粘膜、保護腸道功能的作用，從而改善腹瀉、腹痛、腹脹的臨床癥狀[12]。小茴香有特異茴香氣、辛散，能溫腎暖肝、散寒止痛、理氣和胃，研究表明小茴香含有豐富的茴香油，該物質能刺激胃腸道蠕動，可幫助排除氣體，減輕疼痛腹脹[13]。粗鹽味咸，咸味有瀉下、軟堅、散結和補益陰血等作用，鹽包的作用類似于隔鹽灸，產生的熱量近似紅外線，具有較強的穿透力，被人體吸收，可促進血管擴張，改善局部血液循環[14]。敷臍療法藥物經臍部皮膚吸收，不經口服，避免了對肝臟的損害和胃腸道環境對藥效的干擾。藥熨溫度常規不超過70℃，年老病人不超過50℃。本研究顯示，人參健脾片貼臍聯合小茴香熱鹽包外敷能夠降低腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸6個方面的胃腸道癥狀體征積分，提高腸內營養耐受性，增加病人的舒適度，縮短目標喂養量的時間，促進疾病康復。