Spin微型螺釘治療跖骨頭骨折

王洪順 翟曉軍 張治金

作者單位：杭州市蕭山區中醫院脊柱外科（王洪順、翟曉軍）、手足外科（張治金）（杭州 311201）

跖骨骨折在臨床上較為常見，占全身骨折的3.87%，占足部骨折的29.88%[1]，其中包括跖骨頭關節內骨折。而跖骨頭骨折如不能解剖復位，出現骨折畸形愈合，可致足負重發生改變，后期可出現關節疼痛、關節僵硬、足底負重疼痛等[2-3]。筆者自2014年6月—2016年2月采用Spin螺釘內固定治療跖骨頭骨折，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

本組跖骨頭骨折患者10例，男6例，女4例；年齡 18～60歲，平均（38.9±15.2）歲。所有患者均為閉合性骨折，骨折部位包括：第2跖骨頭4例，第3跖骨頭2例，第4跖骨頭3例，其中1例為第2～5跖骨頭骨折，車輪碾壓傷3例，擠壓傷2例，重物砸傷5例；受傷距手術時間平均2.5天（48h～8d）。所有患者都經醫院倫理委員會同意并簽署知情同意書。

2 方法

采用腰硬聯合麻醉，氣囊止血帶止血，于跖趾關節背側作縱行小切口，依次切開前足背皮膚、皮下組織，牽開伸肌腱，或自中央縱行切開伸肌腱，顯露骨折端，必要時切開跖趾關節囊，銳性剝離骨膜，直視下解剖復位骨折端。對于較大骨折塊，以導針垂直于骨折線臨時固定，確定骨折端復位滿意后，選擇合適長度的螺釘，以螺絲刀擰入，使骨折端緊密對合，螺釘尾端接近骨皮質后即折斷尾針。注意確認骨折塊固定牢靠、復位滿意且未進入關節面后，拔除導針，術中透視顯示骨折斷端對位對線情況，復位不滿意或固定不牢固者，可附加克氏針固定。活動關節再次確認內固定穩定。對于骨折塊較小者，直視下復位后，直接將Spin自折斷螺釘（美國瑞特公司）（見圖1，封二）擰入骨折端。止血，沖洗，縫合關節囊及皮膚，關閉創口，敷料包扎固定。

術后所有患者均采用支具功能位短期固定1個月，抬高患肢，減輕組織水腫，早期主動功能鍛煉，術后48h開始進行足趾及踝關節功能鍛煉，可預防和減少肌腱與關節囊的粘連。每天酒精消毒針道。術后4～6周拔除克氏針，8周后開始負重行走，定期復查足部X線，并隨訪行走后足部疼痛情況。參照美國足踝外科協會（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）的中前足評分標準評價手術療效，該評分系統包括疼痛（40分）、功能（50分）、力線（10分）3項內容，總分100分。

3 結 果

3.1 療效標準 優：AOFAS評分90～100分；良：AOFAS評分75～89分；可：AOFAS評分 50～74分；差：AOFAS評分＜50分。

3.2 治療結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間：6～12個月，平均8個月。所有骨折均骨性愈合，未發生針道感染、創傷性關節炎、關節僵直、足底疼痛等并發癥，外觀良好。最后隨訪時，X線片顯示關節面平整度良好，未出現創傷性關節炎的表現，按照美國足踝外科協會的中前足評分標準評價手術療效，10例中優8例，良2例，優良率達100%。典型病例見圖2-4（封二）。

圖1 Spin自折斷螺釘

圖2 術前X線示左第2～5跖骨頭骨折及左跟骨頭部骨折

圖3 第2～3跖骨頭骨折行Spin螺釘固定，骨折對位對線良好

圖4 術后9個月拆除內固定，骨折愈合

4 討論

跖骨頭骨折多因直接暴力所致，常伴有關節面受損。跖骨骨折在失狀面移位＞3～4mm或失狀面成角＞100時應行切開復位內固定[4]。良好的跖趾關節功能可以方便足進行各種活動，如行走及下蹲等。如果跖骨頭關節內骨折治療不當，出現骨折畸形愈合，可造成術后各種并發癥，如關節僵硬、關節疼痛、關節強直、創傷性關節炎及行走疼痛等等。因此應積極治療跖骨頭骨折，糾正骨折移位、成角及旋轉畸形，達到解剖復位的要求，從而減少并發癥，保證所有跖骨頭的正常負荷分配。目前關于跖骨頭骨折的手術治療，臨床報道較少，常用的手術治療方法主要有克氏針、微型鋼板或外固定架固定。其中克氏針能縱向固定卻無加壓作用，其固定強度較差，骨折端不穩定[5]，且必須輔以較長時間的外固定；而外固定必將擴大固定范圍，既不利于早期功能鍛煉，亦影響了其他正常關節的活動。克氏針多需要固定跖趾關節，容易導致足趾僵直；足趾跖側出現針尖外露時，可影響早期足部負重,而背側針端外露時，術后護理不當可出現針道感染而影響骨折愈合；筆者在臨床上還發現有一定數量的患者在拔除克氏針時已經出現克氏針松動的情況，這是否存在早期克氏針固定失敗，尚需相關研究證實。微型鋼板固定雖可以獲得牢固內固定，但遠端置釘空間有限，且需要跨越跖趾關節[6]，這在一定程度上影響關節活動；鋼板固定需要廣泛的軟組織剝離及暴露骨折端，尤其不適合局部軟組織損傷嚴重者，否則感染和跖骨頭缺血性壞死的幾率將增加；鋼板固定可影響關節囊、韌帶、肌腱等結構[7]，進而影響術后跖趾關節功能[8]。對于微型外固定架固定，術后仍可產生微動，固定缺乏牢固，早期關節活動可出現一定程度的骨折端移位，移位較大時，可致骨折畸形愈合、關節炎、關節僵硬等。

Spin微型螺釘，即自折斷式微型螺釘，是一種骨折內固定系統，其直徑為2.0mm，接近克氏針直徑，長度為11～14mm。螺釘由加壓螺釘及尾針組成，尾針主要起協助進釘、擰旋的作用，可以將釘帽埋入松質骨內，起到牢固加壓的作用。該螺釘可用于小骨折片、手足部的單皮質或雙皮質骨折固定，本系統具有自鉆自攻的特點,近端非螺紋部分提供理想的縱向加壓作用。由于Spin螺釘結合了克氏針縱向固定及骨拉力螺釘的固定加壓的優點，克服了克氏針只能縱向固定而無加壓作用的缺點和骨拉力螺釘固定前需鉆孔的缺點，因此在治療小骨折片方面，Spin微型螺釘具有明顯的優勢。本組10例患者均骨性愈合，優良率100%。

應用Spin微型螺釘治療本組跖骨頭骨折具有以下優點：（1）對軟組織的剝離損傷較小，減少了骨斷端血供的破壞及周圍組織的干擾，有效減少傷口感染及跖骨頭壞死幾率；（2）螺釘縱向加壓作用，克服了克氏針只能縱向固定而無加壓作用的缺點，使骨折塊、骨折端接觸緊密，加速了骨折愈合，有效地克服早期功能鍛煉時骨折端承受的應力，尤其是能夠提供早期鍛煉的機會，而早期鍛煉有利于骨折愈合；（3）螺釘自折斷部分有利于掌握進釘方向和便于調正以及退釘等操作；（4）操作簡單，不需要鉆孔及攻絲，既降低了骨折片碎裂的幾率又縮短了手術時間。該方法的缺點：（1）需再次手術取出螺釘，且因自折斷式螺釘尾部過短，取螺釘時存在一定的困難；（2）固定骨片時應一次成功，否則會使螺釘微小螺紋失去固定作用；（3）固定骨折時僅適用于較大骨折片的固定，不適用于跖骨頭粉碎性骨折。

綜上所述，應用Spin微型螺釘治療跖骨頭骨折，復位固定可靠，操作簡單，對局部組織損傷小，有利于軟組織的修復及骨折的早期愈合，且不影響足踝功能練習，有良好的應用前景。但因本組10例患者缺乏對照組對照，病例數較少，尚需要進行進一步研究驗證該方法的有效性。