雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術的可行性與安全性分析

鄭宇

【摘要】 目的：探究雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術在單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術中的應用價值。方法：將2015年1月-2017年7月筆者所在醫院收治的292例雙側腹股溝疝患兒，按照手術方式不同分為觀察組（n=182）和對照組（n=110），對照組行單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術，觀察組輔助應用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術，比較兩組手術療效、手術一般情況、術后并發癥發生率及術后隨訪3個月內復發率。結果：觀察組總有效率（96.15%）顯著高于對照組（90.00%），手術時間、術中出血量及住院時間均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后并發癥發生率（8.79%）及術后隨訪3個月復發率（0.55%）均顯著低于對照組（21.82%、4.55%），差異均有統計學意義（字2=9.842、5.440，P<0.05）。結論：雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術治療小兒腹股溝疝是一種安全可行的方案，操作簡便，術中創傷小，美容效果好，值得推廣。

【關鍵詞】 水分離技術； 腹腔鏡； 腹股溝疝； 內環結扎術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0068-03

腹股溝疝是一類常見的小兒普外科常見疾病，系先天性鞘狀突未閉誘發腹內壓升高所致，病理表現為腹腔內臟器通過下腹壁與大腿交界的三角區缺損向體表突出，多發于男性，且以腹股溝斜疝最為多見，可導致小兒哭鬧、咳嗽、排尿及排便障礙等，無法自愈，需通過手術治療[1-3]。傳統的經腹股溝切口單純結扎內環術中需剝離輸精管及精索血管，可對睪丸造成損傷，導致醫源性隱睪、睪丸萎縮等影響患兒泌尿生殖系統功能[4-5]。隨著近年來微創技術的發展，腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術發展成熟，僅在內環水平行體外結扎，手術創傷小、術后恢復快。其中單孔腹腔鏡技術用于小兒腹股溝疝修補術療效滿意，術后不會形成瘢痕，對患者來說，恢復較快[6]。但術中在疝缺損處穿刺、牽出結扎線時僅能將結扎線埋于皮下，可引發結扎處腹前壁神經肌肉組織不適，增加術后復發率。鑒于此，為克服其局限性，筆者所在醫院對182例腹股溝疝患兒單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術中輔助雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術處理，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年7月于筆者所在醫院就診的292例雙側腹股溝疝患兒納入本次研究，并排除既往疝修補術史、嵌頓疝，合并內分泌、血液、免疫系統缺陷，心肝腎功能障礙，惡性腫瘤患者。按照手術方式不同將患者分為觀察組（n=182）和對照組（n=110）。本項研究經醫院倫理委員會討論通過，每例患兒家屬對研究內容均知情，簽署手術同意書及知情同意書。觀察組男151例，女31例，年齡3個月～12歲，平均（6.75±2.68）歲；對照組男88例，女22例，年齡2個月～11歲，平均（6.27±2.84）歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組行單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術，觀察組輔助應用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術，具體操作如下。

1.2.1 分離雙鉤套扎針 選擇長15 cm、套管直徑1.6 cm的雙套管針，其尖端呈形似硬膜外穿刺勺狀針，用于鈍性分離腹膜與精索（或子宮圓韌帶）和輸精管（或輸卵管），套管針前端針尖側含2個凹槽，前方凹槽開口向前，便于將鉤掛結扎線置入腹腔，間隔約5 mm處后方方凹槽開口向后，用于鉤掛腹內預留結扎線。套管針后端手持部分鞘內設有彈簧，可在針芯前端鉤掛結扎線推出后，自行彈回嵌入掛牢，方便術者操作。套管針尾端蝶形中空，連接注射器后，將前端1/3向斜面彎曲呈弧狀，方便沿內環腹膜外潛行，后端連接裝有等滲鹽水注射器注水分離。

1.2.2 手術操作 麻醉選擇氣管插管靜脈復合麻醉，取頭低足高位，常規消毒會陰鋪巾。經臍建立氣腹，置入腹腔鏡觀察內環缺損情況。予尖刀刺破疝內環體表下腹橫紋處皮膚，將1根1-0絲線一端鉤掛在雙鉤套扎針伸出針芯前端凹槽上回縮卡住，結扎線與套扎針在外保持并行狀態，經腹橫紋處穿刺點穿透腹壁肌層至內環前腹膜外間隙，緊貼腹膜外沿內側分離潛行至針尖達輸精管與后腹膜間隙，注入等滲鹽水利用注水分離技術，使后腹膜漂起與輸精管分離，隨后在輸精管與精索血管間戳穿后腹膜進入腹腔深約5～8 cm，稍稍回退部分套扎針使其與結扎線分離呈環狀，腹腔鏡挑撥結扎線環，推出套扎針針芯使其與鉤掛結扎線分離，將一端結扎線預留在腹腔內，另一端留在體外。慢慢將套扎針退至內環前壁腹膜外間隙，將套扎針沿內環外側腹膜外間隙潛行，繼續注水分離，使腹膜與精索血管分離開，越過精索血管，于腹膜原穿刺點再次進入腹腔，推出套扎針雙鉤針芯，近端深凹槽掛住預置線后回縮卡牢，帶出腹內預置結扎線，擠壓疝囊積氣后結扎關閉內環，將結扎線埋于內環前壁腹膜外間隙。將套扎針以同樣方法再次鉤掛另一結扎線，經體表皮膚原穿刺點再次進針，經內環外側進入腹腔，向內穿過臍內側皺襞，將結扎線預置于腹腔，套扎針返回至內環外側壁腹膜外潛行，經精索血管穿透后腹膜進入腹腔，鉤掛臍內側襞組織，將預置線帶出體外結扎，使臍內側襞鉤掛已結扎的內環外側遮蓋加強修補。

1.3 觀察指標

手術療效評價：顯效，臨床癥狀消失，患兒非限制性活動恢復正常；有效，臨床癥狀好轉，非限制性活動接近正常；無效，臨床癥狀及非限制性活動均無改善或惡化。總有效率=顯效率+有效率。記錄兩組手術一般情況、術后并發癥發生率及術后隨訪3個月內復發率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術療效比較

觀察組手術總有效率為96.15%，顯著高于對照組的90.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術一般情況比較

觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況及術后1年內復發率比較

觀察組術后尿潴留4例，局部異物感12例，并發癥發生率為8.79%；對照組術后尿潴留7例，陰囊水腫3例，局部異物感14例，并發癥發生率為21.82%，比較差異有統計學意義（字2=9.842，P<0.05）。術后隨訪3個月，觀察組復發1例，復發率為0.55%，對照組復發5例，復發率為4.55%，比較差異有統計學意義（字2=5.440，P<0.05）。

3 討論

既往小兒腹股溝疝多采用外科手術治療，但手術操作復雜，術后并發癥產生風險和復發率較高，復發后再行手術治療加大手術難度，再次復發率較高[7-9]。腹腔鏡疝修補術憑借手術創傷小、術后美容效果好的優勢得到廣泛應用，但其術中皮膚切口較多，單孔腹腔鏡疝修補術較好地解決這一問題，進一步改善了術后美容效果[10-11]。但由于術中應用各種疝縫合裝置結扎，缺乏輔助操作器械，限制了疝囊的解剖分離，可造成輸精管（或輸卵管）及精索（或子宮圓韌帶）血管損傷，在腹膜內遺留空隙，導致套扎不完全形成鞘膜積液，增加術后復發率。

本研究利用硬膜外針注水分離特征，采用自行設計的雙鉤套扎針輔助手術，穿刺頭形似硬膜外針鈍性勺狀面，可在鈍性分離輸精管及精索血管時緊貼腹膜外壁，遠離精索結構及危險三角區血管，減輕術中損傷。套扎針前端凹槽向前開口，鉤掛結扎線時可將線環留置于腹腔內，后端凹槽向后開口，無需借助其他器械輔助操作，可直接退出針芯，牢固預留在腹腔內的結扎線。鉤線退回針鞘內，可消除溝槽在外鞘創次進針中鉤掛其他組織造成的阻礙。且整個內環套扎過程只需從前腹壁穿刺一次，術中創傷更小，操作更簡便，手術時間顯著縮短。腹膜外水分離技術是其中最為重要的步驟，Chang等[12]報道中指出，在三孔腹腔內應用水分離縫合技術可顯著降低術后復發率。本研究術中經套扎針在腹膜外間隙內注入等滲鹽水，分離輸精管與精索血管，使腹膜內不遺留空隙，結果顯示觀察組術后并發癥發生率及復發率均得到了顯著降低。同時采用雙鉤套扎針，還可消除調節持針荷包縫合、打結等腹內縫合結扎的多種費時、繁瑣操作，簡化手術操作步驟，可在數分數內就構建出腹膜外操作通道，借助腹腔鏡監視，初級醫生也可輕松完成手術。術中僅在臍部有一個即為隱蔽的小切口和穿刺點，美容效果極佳，術后家屬滿意度均較高。

綜上所述，腹股溝疝患兒單孔腹腔鏡腹股溝疝內環結扎術中輔助應用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術安全可行，手術時間短，術中出血少，術后恢復快，美容效果好，具有較高臨床應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2017-11-29）