不同時(shí)期非酒精性脂肪性肝病與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān)性的研究

楊艷 全豐芝

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率正逐年升高。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)全球NAFLD的發(fā)病率為25%～45%[1]，國(guó)內(nèi)有報(bào)道，成人NAFLD的發(fā)病率為9.1%～22.5%[2]。目前已經(jīng)成為我國(guó)第二大肝病。Almeda-Valdes P等[3]的研究表明，NAFLD不僅是肝臟本身的疾病，而且是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，NAFLD患者的主要死亡原因?yàn)樾哪X血管事件而非肝硬化，故其與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(carotid intima-media thickness，IMT)被認(rèn)為是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的客觀(guān)指標(biāo)。頸動(dòng)脈超聲檢查可作為觀(guān)察動(dòng)脈粥樣硬化的窗口。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年12月至2017年11月于我院健康查體者29 825例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；行腹部肝臟超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：飲酒史或飲酒折合乙醇量＞140 g/周(女性＞70 g/周)；既往病毒性肝炎、藥物性肝病、慢性血吸蟲(chóng)肝病病史、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；嚴(yán)重的心肝腎疾病史及巨大肝囊腫、腎囊腫者；皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能異常、肝硬化及心腎功能不全等疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 NAFLD的測(cè)定 采用美國(guó)GE公司vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀。NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝學(xué)組制定的“非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部超聲有以下表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。

1.2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的測(cè)定 采用美國(guó)GE公司vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀。受試者仰臥，彩色多普勒超聲診斷儀縱向檢查，掃查左頸總、右頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，取舒張末期測(cè)量管腔內(nèi)膜界面的前緣到中層-外膜界面前緣的垂直距離作為IMT。分別測(cè)量左、右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉1 cm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始端、頸動(dòng)脈竇部IMT值3次，取其平均值。

頸動(dòng)脈斑塊：IMT局部≥1.5 mm或血流充盈缺損；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm的為IMT增厚。斑塊和內(nèi)膜增厚同時(shí)存在的同一受檢者，僅統(tǒng)計(jì)斑塊，不再統(tǒng)計(jì)內(nèi)膜增厚。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，等級(jí)資料兩獨(dú)立樣本比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本兩兩比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、不同程度NAFLD檢出率比較 總檢人數(shù)29 825例，其中男17 388例，女12 437例，年齡22～87歲，NAFLD的總檢出率27.09%，男性檢出率35.60%，女性檢出率為15.20%，不同程度NAFLD患病率男性明顯高于女性(U＝5.49，P＜0.001，表1)。

表1 不同性別、不同程度NAFLD檢出率比較(n)

2.2 NAFLD與CAS程度的關(guān)系分析 不同程度NAFLD患者其CAS程度根據(jù)IMT分為正常組、內(nèi)膜增厚組及斑塊形成組，正常對(duì)照組與輕度NAFLD組頸動(dòng)脈硬化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.22，P＞0.05)，輕度與中、重度NAFLD頸動(dòng)脈硬化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2分別是14.91和35.00，P均＜0.05)，中、重度NAFLD組CAS程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.17，P＞0.05，表2)。

表2 NAFLD與CAS程度的比較(n)

3 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯拇x應(yīng)激性肝損傷，其病變過(guò)程包括非酒精性單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化和肝細(xì)胞癌等階段[4]。當(dāng)肝內(nèi)脂肪儲(chǔ)存量＞5%，或者肝組織學(xué)上每單位面積有1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性時(shí)，排除乙醇、病毒、自身免疫和病毒性藥物的使用等因素即可稱(chēng)為NAFLD。目前對(duì)NAFLD進(jìn)行診斷、分級(jí)及判定預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肝臟活檢，但由于其為創(chuàng)傷性檢查，在臨床應(yīng)用中受到了限制。腹部超聲檢查對(duì)于脂肪肝的診斷具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，當(dāng)大于30%的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性時(shí)經(jīng)腹部肝臟超聲即可檢查出，是目前檢出NAFLD的主要手段。本研究提示NAFLD的患病率為27.09%，發(fā)病率高于上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)[5]。發(fā)病率男性明顯多于女性，目前人們對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)不夠，尤其對(duì)其危害性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分患者往往長(zhǎng)期忽視疾病的存在，即使就診，依從性也很差。尤其男性更應(yīng)該得到重視，盡早的進(jìn)行生活方式的改變。

頸動(dòng)脈作為心臟與腦部血液流動(dòng)的橋梁，CAS與冠心病及腦梗死相關(guān)[6]。CAS與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展具有同時(shí)性、一致性，通過(guò)超聲檢測(cè)CAS的發(fā)生及程度可以評(píng)估冠心病的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度[7]。

NAFLD與動(dòng)脈硬化及其相關(guān)的心腦血管事件關(guān)系密切，這已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究的證實(shí)。有學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者的頸動(dòng)脈斑塊形成率顯著高于對(duì)照組，并且在剔除代謝綜合征等其他危險(xiǎn)因素后，這種關(guān)聯(lián)仍存在，提出NAFLD是獨(dú)立于代謝綜合征的動(dòng)脈硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Targher G等[9]研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的平均IMT值明顯高于正常對(duì)照組，NAFLD患者心血管疾病危險(xiǎn)性顯著增高。非酒精性脂肪肝不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，而且是早期血管病變的致病因素之一[10]。因頸動(dòng)脈超聲普查有一定難度，漏診率非常高，對(duì)于腹部彩超檢出的NAFLD患者，我們于何時(shí)加強(qiáng)血管的檢查，何時(shí)加強(qiáng)生活方式的干預(yù)以及何時(shí)兼顧使用防治動(dòng)脈粥樣硬化和脂肪肝藥物以改善NAFID患者的預(yù)后，減少心腦血管疾病的發(fā)生，目前還沒(méi)有相應(yīng)切點(diǎn)的研究。本研究將NAFLD分度與CAS程度行相關(guān)性分析，結(jié)果表明NAFLD達(dá)到中度時(shí)即與CAS密切相關(guān)，提示NAFLD達(dá)到中度時(shí)應(yīng)該開(kāi)始行血管檢查，以免漏診血管病變，延誤診治，為血管檢查的施行提供依據(jù)，為早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化、了解動(dòng)脈硬化程度及干預(yù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的早期防治措施提供依據(jù)。