剖宮產(chǎn)硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響*

杜順顏，林金兵，鄧愛(ài)紅，梁肖霞，洪欽政

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要技術(shù)，適用于頭盆不對(duì)稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等不可經(jīng)陰道分娩的孕婦，對(duì)挽救母嬰生命有重要意義［1］。但因麻醉方式的不同，剖宮產(chǎn)術(shù)后常有并發(fā)癥發(fā)生，不僅疼痛明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)，也會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)和心理健康［2］。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方式，即將局部麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，給藥方式分為單次法和連續(xù)法，復(fù)合全身麻醉時(shí)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少不良反應(yīng)均有較好效果［3－4］。但就麻醉用藥的選擇，仍有較大爭(zhēng)議，其中，嗎啡衍生物作為臨床常用麻醉劑，吸收后可分布于各種組織器官，發(fā)揮極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但也增加了惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生概率［5］。因此，為在保持較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，減少不良反應(yīng)，本研究中對(duì)比了兩種鎮(zhèn)痛方法，為解決目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的不足提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，單胎妊娠，自愿簽署手術(shù)知情同意書；孕36～42周；剖宮產(chǎn)史，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年，子宮壁恢復(fù)良好；經(jīng)B超、胎兒心電圖、彩色多普勒超聲、血常規(guī)、雌孕激素等檢查，符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》中的剖宮產(chǎn)指征［6］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能障礙、肝功能減退等嚴(yán)重疾病；硬膜穿刺部位感染、畸形、外傷；菌血癥；支氣管哮喘、甲狀腺功能減退等嗎啡使用禁忌證；對(duì)舒芬太尼或其他阿片類藥物過(guò)敏。

病例選擇與分組：選取2016年11月至2017年11月在醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40例。研究組中，產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均（28．5 ±5．2）歲；孕 37 ～42 周，平均（39．6 ±2．5）周。對(duì)照組中，產(chǎn)婦年齡 22～40 歲，平均（29．5±4．8）歲；孕38～42 周，平均（39．9±2．3）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

麻醉方法：采用針內(nèi)針?lè)ㄐ醒椋材ね饴?lián)合麻醉（CSEA），麻醉平面不超過(guò)T6。胎兒取出后，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈注射0．9%氯化鈉注射液1 mL，氟哌利多注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020578，規(guī)格為每支 2 mL ∶5 mg）2．5 mg，地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020514，規(guī)格為每支1 mL∶2 mg）5 mg，硬膜外腔注入鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格為每支 1 mL ∶10 mg）1．5 mg。研究組產(chǎn)婦在對(duì)照組產(chǎn)婦基礎(chǔ)上靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支 1 mL ∶50 μg）5 μg。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：對(duì)照組產(chǎn)婦予100 mL 0．9%氯化鈉注射液加入靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵；研究組產(chǎn)婦予舒芬太尼 100 μg（用 0．9%氯化鈉注射液稀釋成 100 mL）靜脈自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛參數(shù)為背景輸注2 mL／h，PCA劑量每次 0．5 mL，鎖定時(shí)間為 15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛 48 h。

1．3 觀察指標(biāo)

疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；讓產(chǎn)婦根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度，以此評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后24 h和48 h的鎮(zhèn)痛效果。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。新生兒神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA評(píng)分）：參考文獻(xiàn)［7］進(jìn)行新生兒哺乳后24 h和48 h的神經(jīng)行為評(píng)價(jià)，包括對(duì)光和聲習(xí)慣形成、對(duì)說(shuō)話的臉?lè)磻?yīng)等20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～2分的3級(jí)評(píng)分，總分越高，嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越好。5－羥色胺水平：分別于麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h采集靜脈血2 mL，室溫放置2 h自然凝固后，以3 000 r／min的速率離心10 min，收取上清液存入－70℃冰箱待測(cè)，檢測(cè)時(shí)使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清5－羥色胺的含量。愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分：包括心境、樂(lè)趣、自責(zé)、抑郁、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣、自傷10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～3分的4級(jí)評(píng)分，總分≥10分表示存在產(chǎn)后抑郁，總分越高，產(chǎn)后抑郁程度越嚴(yán)重。同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)初步以EpiData 3．1軟件校正，采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件處理；計(jì)數(shù)資料以率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2例，呼吸抑制、頭暈頭痛、皮疹、感染各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15．00% （6 ／40）；研究組發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈頭痛各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10．00%（4／40），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．143，P ＞0．05）。

3 討論

近年來(lái)，選擇剖宮產(chǎn)的人越來(lái)越多，不僅增加了產(chǎn)婦恢復(fù)期間的發(fā)生感染、血栓、大出血的概率，也不利于新生兒的成長(zhǎng)［8］。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉方式和用藥的差異，也可直接影響產(chǎn)婦的身心健康，引起抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懽訉m復(fù)舊和哺乳［9］。嗎啡對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等引起的劇痛有顯著的鎮(zhèn)痛作用，但易引起腦內(nèi)多巴胺、阿片肽、γ－氨基丁酸神經(jīng)通路的改變，使阿片受體長(zhǎng)期處于一種激動(dòng)狀態(tài)，從而讓產(chǎn)婦的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生代償性適應(yīng)，影響嬰兒出生后的神經(jīng)行為［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組的鎮(zhèn)痛效果明顯大于對(duì)照組，新生兒神經(jīng)行為評(píng)分比較并無(wú)明顯差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛會(huì)刺激機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，延緩產(chǎn)婦身體的恢復(fù)，在給產(chǎn)婦帶來(lái)痛苦和心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還會(huì)使其胃腸道功能、心肺功能、凝血功能等出現(xiàn)異常，引起各種不良反應(yīng)，而術(shù)后自控鎮(zhèn)痛能改善這類情況［11］。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較（X ± s，n＝40）

表2 兩組產(chǎn)婦EPDS比較（X ± s，分，n＝40）

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒的關(guān)鍵。目前，公認(rèn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是硬膜外應(yīng)用低濃度的局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物，但硬膜外鎮(zhèn)痛存在一定局限性，如術(shù)后易發(fā)生胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、尿潴留等，若導(dǎo)管意外脫落，將會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗，術(shù)后護(hù)理難度加大，并發(fā)硬膜外血腫、膿腫、全脊麻等［12－13］。但單純的靜脈鎮(zhèn)痛效果較硬膜外鎮(zhèn)痛效果差，雖避免了硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)，卻也增加了麻醉用藥劑量，未能廣泛應(yīng)用于臨床［14］。近年來(lái)，臨床逐漸將硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)。5－羥色胺是一種強(qiáng)血管收縮劑和平滑肌收縮刺激劑，最早是從血清中發(fā)現(xiàn)，參與痛覺(jué)、睡眠、體溫等生理功能的調(diào)節(jié)，血清含量升高可直接加重產(chǎn)婦的痛覺(jué)感受，從而加重產(chǎn)后抑郁程度［15］。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦術(shù)后24，48 h的5－羥色胺水平顯著小于對(duì)照組產(chǎn)婦，對(duì)照組產(chǎn)婦的抑郁程度明顯大于研究組產(chǎn)婦，提示舒芬太尼能在不影響嗎啡鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上可改善產(chǎn)婦抑郁情況。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的1 000倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)呼吸抑制作用較弱，血液穩(wěn)定性良好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，且不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)［16］。

綜上所述，硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，可顯著提高剖宮產(chǎn)術(shù)后的麻醉效果，并能在不影響新生兒神經(jīng)行為和不增加不良反應(yīng)的情況下，降低產(chǎn)后抑郁程度，促進(jìn)產(chǎn)婦早日恢復(fù)，值得推廣。