糖尿病初診應重視胰島功能的保護

○江蘇省人民醫院內分泌科主任醫師 楊濤

2型糖尿病的發生發展有著一個較為漫長的過程，即從患者最初的高胰島素血癥代償期到糖耐量受損，一直發展為糖尿病。糖尿病的確診只標志著疾病發展已經達到診斷標準，并不能完全體現病變過程。

雖然糖尿病的致病機制目前還不清楚，但導致血糖異常增高最直接的原因就是胰島β細胞功能存在障礙，隨著病程的發展，胰島功能也會持續緩慢下降。目前臨床所采用的治療方法，不論是口服藥物還是胰島素注射，均是盡可能“替代”存在缺失的胰島功能。因此，如何在診斷之初使患者殘存的胰島功能不再喪失或減緩衰竭就至關重要。

評估胰島β細胞功能的指標非常多，其中胰島素第一時相或早時相分泌特點是評價早期2型糖尿病患者較為適當的指標。

正常人的胰島β細胞受到葡萄糖負荷刺激時呈雙相式胰島素分泌，即在葡萄糖水平升高之后的1～3分鐘，胰島素立即開始升高，即第一時相分泌；在刺激后的6～10分鐘降至基線水平，然后再次逐漸升高（第二時相）。第一時相的胰島素分泌對維持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。如果是口服葡萄糖或食物，胰島素早期分泌較靜脈葡萄糖注射稍慢而緩，故稱為早時相分泌。

2型糖尿病胰島β細胞功能缺陷最初表現為胰島素分泌第一時相消失，這與遺傳因素有關。有研究發現，即使在糖耐量正常的人群當中，有糖尿病家族史者胰島β細胞第一時相分泌要低于無家族史者。這提示，2型糖尿病患者的胰島功能障礙其實在診斷之前很久就已經開始存在問題，有學者認為時間應該在10～20年間。

模擬生理狀態下胰島素分泌的模式，使患者血糖水平達到良好的控制，當然是最理想的治療方法；但在不了解胰島功能所處狀態而單純以降低血糖為目標的治療方式，并不一定適用于所有初診2型糖尿病患者，從長期來看也是弊大于利。因此，根據初診時患者胰島功能狀態，制定相應治療方案而盡可能去保護胰島功能就尤為重要。對于初診時還存在較高胰島素水平或嚴重胰島素抵抗的患者，就不適合胰島素強化治療。而對于初診時胰島素分泌水平非常低的患者，就不適合選擇口服降糖藥，而最好采用完全的胰島素替代治療。

對于初診的2型糖尿病患者，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）應盡可能采用0、30、60、120 及180 分鐘的多個時間點采血，這樣不僅通過血糖值可以確定診斷，對胰島素和C肽結果的分析還可以幫助了解胰島功能。餐后胰島素最高峰值較基礎值高10倍以上者，可以認為有較明顯的胰島素抵抗；另一方面也說明患者胰島的代償功能尚好，應最好以減輕胰島素抵抗的治療方式為主，如盡可能嚴格的飲食控制和較大強度的有氧運動，加上雙胍類或增加胰島素敏感性的藥物。如果餐后胰島素最高峰值較基礎值高2倍以下，也就是胰島素分泌呈低平曲線，常意味著患者的胰島分泌功能較差，強烈建議采用模擬生理的胰島素強化治療，以期通過胰島素替代治療能夠讓殘存的胰島功能得以“休養生息”。

鑒于胰島功能評價指標較多，目前尚缺少便捷而統一的方法，因此實際中臨床醫生還需結合患者的家族史、體重、生活方式，以及其他相關疾病，如高血壓和脂代謝紊亂等來綜合判斷患者的胰島分泌功能。

保護胰島功能，首先要減輕胰島素抵抗狀態，最為關鍵的就是減輕體重和減小腰圍。脂肪堆積是引起胰島素抵抗最主要的原因，尤其是腹部和肝臟脂肪的蓄積，包括脂肪肝；其次，要減少一些危害胰島功能的因素，如高血糖、高血脂、高血壓等。對糖尿病患者來說，保持血糖、血脂和血壓水平的正常，對于延緩胰島功能衰竭非常重要。