同期胸主動脈腔內修復與腎動脈覆膜支架植入治療Stanford B型主動脈夾層伴近腎動脈再破口15例

劉光銳， 郭 曦， 李鐵錚， 韓曉峰， 薛玉國， 黃連軍

Stanford B型主動脈夾層（AD）病情兇險，病死率高［1］。 胸主動脈腔內修復術（TEVAR）自 1999 年Dake等［2］首次應用于治療B型AD以來，已成為其首選方案。但B型AD多存在多個遠端再破口，且遠端再破口持續存在又是引起遠期并發癥的關鍵因素之一。受技術和器材所限，目前對遠端再破口尚無有效處理方法。本中心采用TEVAR與腎動脈覆膜支架隔絕腎周水平再破口治療15例B型AD患者，取得了滿意效果。現報道如下。

1 材料與方法

2014年1月至2016年1月共對15例Stanford B型AD患者行TEVAR與腎動脈覆膜支架植入術。其中男12例，女3例；年齡35～67歲，平均（48.93±6.42）歲；病程1～54 d。術前完善胸主動脈CTA檢查，根據CTA結果制定治療計劃。患者入選標準：B型AD需介入治療；腎動脈水平存在較大再破口；急性期或亞急性期。

術前完善胸主動脈CTA檢查。局部麻醉聯合靜脈強化麻醉下，游離顯露一側股動脈，穿刺并置入6 F股動脈鞘或穿刺一側股動脈，預埋Perclose ProGlide血管縫合器2枚并置入24 F股動脈鞘；組合鉑金豬尾及泥鰍導絲分段行腹腔動脈、降主動脈及升主動脈DSA造影，明確夾層近端錨定區直徑、原發破口位置、再破口位置及大小、再破口與腹腔動脈分支關系；依據造影結果選取主動脈支架，行經股動脈置管TEVAR術，隔絕近端原發破口；復查腹腔動脈造影及腎動脈造影，依據造影結果選取腎動脈覆膜支架，行腎動脈覆膜支架移植術隔絕腎動脈水平再破口。

收集分析影像學及實驗室資料，出院后隨訪1～3年，評估治療效果。

2 結果

所有患者均成功完成手術。15例中遠端主要再破口鄰近左腎動脈6例（圖1①），右腎動脈9例（圖1②）。共植入主動脈覆膜支架18枚，其中3例因第1枚支架以遠真腔擴張不良或存在較大再破口再次植入1枚支架；支架近端直徑28～42 mm，遠端直徑24～42 mm，長度150～230 mm；共植入腎動脈覆膜支架15枚，支架直徑5～8 mm，長度2.5～5 mm，其中3例予球囊后擴張；術前平均血清肌酐值為（82.41±12.32）mmol/L，術后 12 個月為（75.88±11.36） mmol/L。隨訪顯示3例假腔完全重塑吸收（圖1③），5例完全血栓化（圖 1④），7例部分血栓化（圖 1⑤）；腎動脈覆膜支架無再狹窄或閉塞，通暢率100%。

3 討論

圖1 不同Stanford B型AD患者同期TEVAR和腎動脈覆膜支架植入術前后影像

AD指主動脈管壁內膜在各種因素作用下出現破口，主動脈內快速流動的血液通過內膜破口進入中層，造成內膜與外膜分離，使主動脈分為兩腔的一種病理狀態［3］。國外文獻報道AD年發病率約為3.5/10萬，發病多急驟，病情進展迅速，48 h內死亡率高達36%～71%［4］。Stanford B型AD患者病變未累及升主動脈，以往多以開放手術為主，但存在風險大、并發癥多、預后差等缺點。Dake 等［2］1999 年首次報道采用覆膜支架治療降主動脈AD，經過10余年不斷發展，TEVAR治療B型AD已逐漸取代傳統手術成為血管外科治療新發展方向。本研究顯示TEVAR手術成功率為100%，隨訪期無一例死亡，提示TEVAR術治療B型AD安全有效。隔絕近端原發破口只是AD處理的一個方面，并非影響預后的唯一因素，因為僅少數患者術后假腔能完全血栓化并逐漸機化吸收，主動脈完成良好重塑，達到真腔形態和內臟動脈供血完全恢復。有文獻報道遠端再破口持續存在是影響術后主動脈重塑過程的關鍵因素之一，可導致術后遠端假腔長期不愈和其它并發癥發生［5-7］。有研究證實在近端破口封閉、遠端破口開放情況下，假腔內壓力反而升高，支架遠端假腔血流持續存在與遠端動脈瘤樣擴張直接相關，甚至會因假腔破裂而致死［8］。腎動脈起自假腔是假腔持續擴張的一個獨立危險因素［9］，因此B型AD遠端再破口研究逐漸成為熱點。AD均存在遠端破口，且多位于腹腔動脈分支附近，原因在于腹腔動脈開口存在影響夾層進一步向下撕裂，此處易出現內膜再次斷裂，導致破口再發。肋間或腰動脈開口處也易有再破口。腹腔動脈處再破口因需要考慮腹腔分支動脈通暢性，不能簡單地直接用主動脈覆膜支架覆蓋解決。腹腔干主干較短，植入覆膜支架易遮擋其分支，而腸系膜上動脈多曲度較大，遠期通暢率不明確，因此本研究僅入組單側腎動脈水平存在較大破口病例。Behrendt等［10］研究認為當AD患者出現腎動脈累及時長期低灌注可引起其功能損傷，進而導致尿素、肌酐、尿酸水平升高。本組患者術前血清肌酐水平仍為正常，這可能是入組患者均為急性或亞急性AD，發病急，癥狀重，通常在發病早期立即就診的緣故，而腎動脈受累時腎臟雖為假腔或雙腔供血，但其功能仍可處于代償階段，并未出現功能障礙，或腎臟相關損傷并未在血清標志物檢測中體現出來。

目前文獻中可見關于覆膜支架、分支支架、開窗支架、封堵器及裸支架聯合彈簧圈應用于AD遠端再破口的個案報道。隨著技術發展和支架改進、覆膜支架種類不斷增加、大錐度漸細支架應用，隔絕膈上甚至腹腔動脈開口水平以上再破口變得簡單易行。但對腹腔動脈分支周圍再破口，單純主動脈覆膜支架無法予以隔絕。開窗型和分支型覆膜支架可成功隔絕遠端破口，同時重建內臟動脈［11-12］，但存在操作復雜、費用昂貴及遠期療效不確定等問題。Berger等［13］最早報道采用血管覆膜支架處理1例腎動脈水平再破口，隨訪1年顯示可有效隔絕腎動脈水平再破口并維持腎動脈血供。目前國內尚無大樣本遠期隨訪報道。本組15例患者均成功完成手術，先予胸主動脈覆膜支架植入術（3例因腹主動脈段真腔擴張不良、降主動脈遠段存在再破口植入第2枚支架），撤出支架輸送系統后復查腹腔動脈造影明確腎動脈水平破口位置、對比劑反流情況、假腔段寬度、受累腎動脈直徑，再行腎動脈覆膜支架植入術。這樣有助于明確主動脈覆膜支架植入后對腹主動脈段真假腔及內膜片的影響，并據此選擇腎動脈支架長度，也可避免后術中推送和撤出主動脈覆膜支架輸送系統時對腎動脈支架產生影響。后植入腎動脈支架要求切開游離股動脈或穿刺植入24 F股動脈鞘，以避免不必要失血。主動脈支架植入后腹腔動脈造影時，應加行內膜片切線位造影和受累腎動脈超選造影，腎動脈覆膜支架直徑選擇應以腎動脈直徑為參照，放大率為5%～10%，長度應保證主動脈真腔內保留3～5 mm，保留過短易致使支架脫入假腔，保留過長易影響腎臟血供。本組患者術前血清肌酐均值為正常水平，術后1年復查腎臟肌酐清除率有所提升，但差異無統計學意義。盡管同期行腎動脈支架植入術增加了手術操作步驟、手術時間及對比劑用量，但隨訪期間無手術相關并發癥發生，無患者死亡，提示同期腎動脈支架植入術不增加患者風險。隨訪期間15例患者中8例假腔完全血栓化，其中3例主動脈完全重塑，患者大多達到一期治愈。

總之，對腎動脈水平存在較大再破口的Stanford B型AD患者，同期行TEVAR與腎動脈覆膜支架植入術既可有效隔絕腎動脈水平再破口，促進假腔血栓化、重塑，又可保證受累腎臟血供，是一種可行、安全有效的治療方式。