應用寶石能譜CT診斷頸動脈支架后高灌注綜合征1例

李 潔， 葉 靖， 張洪英

頸動脈血管內支架成形術（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動脈粥樣硬化血管狹窄的常用方法。高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是其比較嚴重的并發癥。本文報道右側頸總動脈CAS同側大腦半球CHS的DSA、能譜 CT成像、CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、CTA和MRI的影像學表現，探討應用寶石能譜CT診斷頸動脈CAS后CHS的應用價值。

1 臨床資料

患者男，75歲。因反復頭暈2年，加重2周入院。既往有“高血壓病”、“帕金森綜合征”病史。

CAS術前2 d常規及磁敏感MRI：DWI序列，右側顳葉小片狀高信號，考慮急性梗死（圖1）；ESWAN顯示正常。

DSA、CAS及普通頭顱CT：右側頸總動脈中遠段重度狹窄，最狹窄處約90%，局部潰瘍斑塊形成（圖2①），右側頸動脈自膨式擴張支架植入（強生 9 mm×40 mm），殘余狹窄約15%（圖2②）。術中患者出現左側肢體偏癱，左眼右側凝視，復查顱內右側頸總動脈血流明顯增加，大腦中動脈顯影良好；右側大腦半球腦溝見條形稍高密度，考慮蛛網膜下腔出血或對比劑外滲（圖2③）。

圖1 DWI序列示右側顳葉小后狀高信號梗死

圖3為能譜CT（CAS術后2 d）：碘基圖示右側大腦半球碘含量較對側增加；水基圖示較對側減低，考慮為外滲的對比劑。

MRI（CAS術后2 d）：右側大腦半球皮層多發條狀稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號（圖4），考慮高灌注損傷綜合征或急性梗死。

CTP和CTA （CAS術后3 d）：右側大腦半球CBF、CBV較左側略增加，MTT、TTP較對側縮短（圖5）；右側大腦中動脈未見明顯狹窄閉塞（圖6）。

圖2 右頸總動脈造影

圖3 能譜CT

圖4 CAS術后2d MRI

圖5 CAS術后3 d CTP和CTA

圖6 右側大腦中動脈形態正常，未見明顯狹窄

2 討論

能譜CT以瞬時雙kVp為核心技術，在獲得混合能量圖像的同時，也可得到單能量圖像（keV）及基物質圖像。基物質圖像通常以水和碘作為基物質對，可以進行物質密度成像、定性和定量分析，大大提高疾病診斷的準確性［1］。碘基圖對碘特別敏感，直接反映含碘量，而DSA對比劑中主要含碘。CHS征主要是由于顱內血管長期處于低血流灌注狀態，血管自主調節功能受損，當狹窄血管經介入或手術治療后，受累血管突然擴張，血流明顯增多，造成血管內皮細胞間隙擴大，小分子量物質（如對比劑）進入血管外間隙，主要病理改變為血管源性水腫；當病變進展，組織間隙內出現血管收縮物質，引起血管痙攣，可造成腦缺血，誘發細胞毒性水腫，血管內皮細胞受損嚴重，此時小分子和大分子量物質（如紅細胞）均能通過血管壁而滲漏至血管外間隙［2］，CT都表現為條狀、片狀高密度影，普通螺旋CT難以區分是由對比劑外滲引起或者由顱內出血所致［3］。目前鑒別方法是重復隨訪，對比染色通常在24～48 h內消除，而出血則持續數天至數周［4］。此患者術中出現左側肢體偏癱，左眼右側凝視，立即復查顱內右側頸總動脈血流明顯增加，大腦中動脈顯影良好，未見動脈狹窄，提示可能為高灌注損傷所致。能譜CT示右側顳葉、島葉、基底節區、額葉及頂葉腦溝條形稍高密度，不能確定是DSA造影后外滲的對比劑還是蛛網膜下腔出血，能譜CT碘基圖示右側大腦半球含碘量較對側增加，而水基圖較對側減低，提示右側大腦半球腦溝內稍高密度并不是蛛網膜下腔出血，而是外滲的對比劑。當出現顱內出血，提示比較嚴重的并發癥，鑒別兩者對患者后續治療有重要意義。

術后第2天DWI示右側大腦半球皮層見條狀高信號，髓質呈等信號，不能確定是CHS還是腦梗死，而CTP及其相關參數的應用對其鑒別診斷有重要價值。CTP參數包括：CBF、CBV、MTT及 TTP。 CBF、CBV 減低，則預示著星形膠質細胞足板腫脹，造成腦局部血管受壓變窄、局部微循環障礙。MTT代表血液到達感興趣區的時間，其時間縮短代表血流灌注增高。患者術后第3天進行頭顱CTP及CTA檢查，結果示右側大腦半球CBF較左側略增加，MTT、TTP較對側縮短，提示右側大腦半球血管微循環正常、血流灌注增高；雙側頸內動脈顱內段、大腦中動脈未見狹窄閉塞。結果進一步證實DWI呈高信號的病變為高灌注損傷，為患者后續治療方案的選擇提供依據。所以當腦組織DWI呈高信號時，要警惕高灌注的可能，這對于臨床醫師采用何種處理方式非常重要。

CHS是頸動脈內膜切除術和CAS比較嚴重和并不罕見的并發癥，頸動脈內膜切除術后CHS的發生率為1%～3%［5］。如果CHS得不到及時的控制，將會并發腦出血，其致死率為3%～26%［6］。寶石能譜CT多種檢查方法的綜合應用，為頸動脈支架后CHS的診斷及鑒別診斷、患者治療方案的選擇提供非常重要的依據。