肝切除術后腹腔引流管固定法改進對快速康復的影響*

任秋平，肖鳳鳴

(四川大學華西醫院肝臟外科，成都 610041)

肝部分切除仍是目前肝癌治療的最重要手段之一，然而肝切除患者手術切口大，手術時間長，手術后疼痛發生率較高，影響患者術后功能康復[1-2]。快速康復外科(FTS)又稱術后快速康復(ERAS)，是指通過術前、術中及術后應用已有循證醫學證據支持的一系列圍術期優化處理措施， 減少患者術后的生理、心理創傷應激，使患者獲得快速康復，目前被廣泛應用于各外科領域[3]。本研究基于快速康復外科理念，采用3M 加壓固定膠帶以“川”字型螺旋固定法對肝切除術后引流管固定方法進行優化改進，觀察治療效果，以期縮短患者術后恢復時間，加速患者康復，現將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4-12月本科擇期行肝切除術住院患者133例(惡性81例，良性52例)為研究對象。患者分為改進組(66例)和常規組(67例)。改進組男49例，女40例，平均年齡(43.6±10.9)歲；常規組男17例，女27例，平均年齡(43.2±11.6)歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡18～65歲；擇期手術； ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術前肝功能Child分級A(5～6分)。排除標準：年齡小于18，或大于65歲；既往有腹部手術、創傷或皮膚過敏史；嚴重肺氣腫、間質性肺炎或缺血性心臟病等不能耐受手術；1個月內連續全身性類固醇治療；術前評估極高危；術前臨床癥狀或影像學檢查提示腫瘤已有遠處轉移；不能配合研究，如有語言理解障礙，中樞神經系統疾病等。本研究設計方案為前瞻性隨機對照試驗，經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會審批通過(審批號：2014-63)。

1.2方法

1.2.1固定方法 (1)改進組：①材料準備。取3M加壓固定膠帶1卷，剪下1條規格為6 cm×12 cm的膠帶,再將膠帶以長為邊,將寬折成3份,沿折線剪開至長6 cm,即剪成“川”字型(圖1)。②固定方法及步驟。將“川”字型膠帶整塊的前端黏在皮膚上,并將剪開的后端上、下兩條分別固定于引流管下方的皮膚上,將中間的一條環形螺旋式包繞引流管。膠帶卷邊或黏性降低時及時更換膠帶,以保持引流管的有效固定。(2)常規組：將腹腔引流管用膠帶固定于皮膚上,而后將腹腔引流管固定于床緣(圖1)，膠帶卷邊或不黏時及時更換膠帶,以保持引流管的有效固定。兩組患者術后48 h內均使用自控式鎮痛泵，囑患者早期下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥物。當患者主訴疼痛且VAS評分大于或等于4分時，應用非甾體類止痛藥(NSAIDs)加強鎮痛。引流管固定示意圖見圖2。

A:傳統固定方法；B:膠布剪切;C:固定

圖1常規組固定示意圖

A:前端固定于皮膚；B:上下兩條固定于皮膚;C:螺旋式包繞引流管

圖2改進組固定示意圖

1.2.2評價指標及標準 患者復蘇轉至病房后，由專門的疼痛專科護士負責隨訪記錄，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]和Kolcaba 舒適度量表評價術后8、24、48 h疼痛程度和舒適度狀況。觀察并記錄有無非計劃性拔管，堵管率，首次排氣和下床活動時間，術后住院時間，以及術后切口感染、腹腔感染、膽漏等并發癥情況。

1.2.3舒適度 采用 Kolcaba 舒適度量表[5]進行舒適度評價，包括社會、心理、生理和環境 4 個維度，共 28 項。采用 Likert 4 級評分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反向題1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意。得分28～112 分，得分越高表明越舒適。舒適度評價在患者術后1、3、5 d進行。問卷調查由兩名主管護師負責發放、講解填寫方法并統一回收。患者完成問卷需要10～15 min，不能填寫者由主管護師詢問患者的具體情況并代為填寫。共發放問卷133份，回收有效問卷133份，有效回收率為100% 。

2 結 果

2.1不同時段VAS 評分和舒適度比較 術后8和24 h，改進組VAS評分明顯低于常規組，舒適度得分高于常規組(P<0.05)，術后48 h兩組VAS評分和舒適度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩者患者不同時點VAS疼痛評分比較

a:P<0.05,與常規組比較

2.2術后康復、非計劃性拔管和并發癥發生情況 改進組術后住院時間，首次排氣時間和下床活動時間明顯短于常規組(P<0.05)，常規組有4例患者出現非計劃性拔管，與改進組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。改進組和常規組術后均無導管堵塞、腹腔感染和切口感染發生，僅常規組術后有1例(2%)膽漏發生，差異無統計學意義(P>0.05)。所有入組患者均未出現嚴重的過敏反應，如皮膚過敏、皮膚損傷等。

表2 兩者患者術后康復情況的比較

a：P<0.05，與常規組比較

3 討 論

術后常規放置引流管的目的主要為預防性作用，通過引流手術創面和腹腔積血或積液，早期診斷術后膽漏及預防腹腔感染等方面中起著重要作用，因此腹腔引流仍為肝臟外科中最基本、最常用的技術之一[6-10]。尤其肝臟部分切除，對肝實質損傷大，術中出血多，肝臟創面術后滲血、滲液多，術后放置腹腔流管具有重要作用。但臨床上患者在腹腔引流管留置期間,由于腹腔引流管的刺激、牽拉常感到不舒適或疼痛，限制其活動；或者因引流管固定不牢固,引流管容易發生移位、脫落，不僅增加患者的痛苦，同時延緩恢復速度。

FTS是一種新的外科理念，是利用現有手段將圍術期各種常規治療措施加以改良并重新優化、組合以加快術后恢復、降低病死率及縮短住院時間而采取的一系列綜合措施[11-13]。本研究采用的3 M 加壓固定膠帶與傳統固定方法相比更有優勢。(1)從材質上，3M加壓固定膠帶具有彈性好、順應性強的優點，是一種低過敏、高黏附性的透氣膠帶，可有效減少患者活動及更換透明敷料所致的導管移位[14]，保證了引流的有效性，能有效對抗引流物的重力和牽拉，提高了患者舒適度。 (2)從固定原理上講，采用“川”字型螺旋固定方法增加了膠帶與皮膚和引流管的黏合面積，固定更穩固；傳統固定方法是直接用膠帶將引流管和皮膚黏合在一起，隨著患者體位變換很有可能導致引流管被折疊或者壓迫，而改進組采用螺旋形固定法將引流管纏繞，既起到了固定作用又避免了引流管被折疊或者壓迫導致引流不暢的風險。本研究結果顯示采用3M加壓固定膠帶“川”字型螺旋固定的改進組術后引流量和常規組無明顯差異，并未增加術后相關并發癥，且術后8、24 h VAS評分明顯低于常規組，舒適度高于常規組。常規組有4例患者出現非計劃性拔管，明顯高于改進組，這與既往研究結果一致[15]。同時本研究結果還顯示改進組首次下床活動時間明顯早于常規組，肛門首次排氣時間和術后住院時間明顯短于常規組，且不增加術后并發癥發生率。這可能是因為采用3M醫用透氣膠帶“川”字型、螺旋型固定的方法，該方法簡單，取材容易，價格低廉，黏附性強，對皮膚刺激性小，加強了引流管的固定，減輕了患者在翻身活動時牽拉疼痛與刺激，降低了意外拔管的發生，保證有效引流[16-18]，從而能促進早期下床活動，增加其活動度，促進患者快速康復。

綜上所述，采用改良后3M膠帶以“川”字型螺旋固定法應用于肝切除術后腹腔引流管固定可減輕引流管牽拉痛，預防非計劃性拔管，促進早期活動，進而促進胃腸功能恢復，是一種具有創造性、有效性的護理措施，也是一種安全有效、簡單易行的快速康復措施，值得臨床推廣應用。