乳腺癌原發灶和復發及轉移灶中ER、PR、HER—2、Ki67的變化及其臨床意義

朱磊　潘穎　周毅　程楓　程雪

[摘要] 目的 探討乳腺癌復發及轉移灶與原發灶中ER、PR、HER-2、Ki67的表達差異及其臨床意義。 方法 選取我院70例復發性乳腺癌患者，分別分析原發病灶及對應的復發轉移灶腫瘤組織中的ER、PR、HER-2及Ki67免疫組化表達情況。 結果 乳腺癌局部復發和遠處轉移組與腫瘤分級（P=0.000）、腫瘤TNM分期（P=0.002）有統計學意義（P<0.05）；與患者的年齡（P=0.873）、是否絕經（P=0.540）、腋窩淋巴結的轉移（P=0.556），差異無統計學意義。原發灶和復發轉移灶前后表達變化的差異經χ2檢驗（ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130；Ki67：χ2=10.683，P=0.001），提示在原發灶和復發轉移灶之間ER、PR、HER-2的表達總體分布基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），Ki67的表達變化總體分布不同，差異有統計學意義（P<0.05）；原發灶和復發轉移灶ER、PR及Ki67表達一致性差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在乳腺癌原發和復發轉移灶的分子標志物中ER、PR和Ki67的表達存在不一致性，HER-2的表達有較高的一致性。檢查乳腺癌復發轉移灶中各項分子指標的表達對選擇個體化的治療方案及評估預后有重要意義。

[關鍵詞] 乳腺癌；原發灶；復發；轉移；ER；PR；HER-2；Ki67

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）13-0014-04

The change and clinical significance of ER， PR， HER-2 and Ki67 in primary tumor， recurrence and metastasis of breast cancer

ZHU Lei PAN Ying ZHOU Yi CHENG Feng CHENG Xue

Department of Thyroid and Breast Surgery， the Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the difference of expression and its clinical significance of ER， PR，HER-2 and Ki67 in the primary tumor， recurrence and metastasis of breast cancer. Methods 70 patients with recurrence of breast cancer in our hospital were selected. The immunohistochemical expression of ER， PR， HER-2 and Ki67 in the primary tumor and corresponding recurrence and metastasis were analyzed respectively. Results The incidence of local recurrence and distant metastasis of breast cancer was significantly associated with tumor grade（P=0.000） and tumor TNM stage（P=0.002）（P<0.05）. The incidence of them was not significantly associated with age of patient（P=0.873）， menopause （P=0.540） and axillary lymph node metastasis（P=0.556）. The χ2 test was used to examine the difference of expression before and after the primary tumor， recurrence and metastasis （ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130； Ki67：χ2=10.683，P=0.001）， suggesting the overall distribution of the expression of ER， PR and HER-2 was not statistically different（P>0.05） and the overall distribution of Ki67 expression was statistically different （P<0.05）. The expression of ER， PR and Ki67 in recurrence and metastasis was significantly consistent（P<0.05）. Conclusion The expression of ER， PR and Ki67 in primary tumor， recurrence and metastasis was inconsistent while the expression of HER-2 was highly consistent.Assessment of the expression of these biomarkers in recurrence and metastasis of breast cancer was important for individualized treatment regimen selection and the evaluation of prognosis.

[Key words] Breast cancer； Primarytumor； Recurrence； Metastasis； ER； PR； HER-2； Ki67

女性最常見的惡性腫瘤之一的乳腺癌其發病率呈逐年上升的趨勢，目前已居于女性惡性腫瘤發病率的第一位[1]。近年來乳腺癌隨著診斷技術的進步和治療方法的新應用，使得總體生存率明顯提高，但乳腺癌復發和遠處轉移仍較多見，15%～20%的乳腺癌患者術后5年內會出現原位或遠處轉移[2]。目前臨床檢測乳腺癌組織中免疫組化分子生物學標志主要有：ER、PR、HER-2、Ki67，其表達已成為指導乳腺癌治療、預后判斷的主要依據。復發性乳腺癌的治療策略通常也是根據原發性病灶的病理診斷信息來確定。然而以ER、PR、HER-2、Ki67為代表的乳腺癌分子生物學標志偶爾在復發時會發生變化[3-6]。因此復發性腫瘤的病理評估也成為指導治療策略的重要信息。本研究通過分析乳腺癌原發灶和復發及轉移灶之間的分子生物學標志的差異表達，并總結其特征和變化規律，從而達到為復發和轉移患者的后續個體化治療策略及預后評估提供參考的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2012年1月本院乳腺外科收治的出現局部復發或遠處轉移的乳腺癌患者70例，作為本研究的對象，均為女性，平均年齡（54.5±15.5）歲。其中41例為局部復發病例：包括腋窩淋巴結復發19例，胸部局部復發15例，頸部淋巴結復發7例；遠處轉移病例29例：包括骨骼轉移9例，肺和胸膜轉移7例，肝轉移7例，腦轉移3例，胃腸道轉移1例，其余轉移3例。標本病理類型分別為：浸潤性導管癌61例，浸潤性小葉癌2例，浸潤性微乳頭狀癌3例，髓樣癌2例，梭型細胞癌1例，導管原位癌1例。所有的患者原發灶確診乳腺癌后均接受了改良根治手術，術后根據患者情況予以放療、化療等綜合治療。為明確診斷對局部復發或遠處轉移病灶行以活檢，并將70例局部復發或遠處轉移灶活檢的癌組織制作為蠟塊，用于進行病理診斷及免疫組化檢測。

1.2 方法

對本組70例患者的原發灶和復發及轉移灶采集的組織標本，行（Envision兩步法）免疫組織化學實驗進行檢測，檢測ER、PR、HER-2和Ki67的表達。

ER及PR參照2010年美國臨床腫瘤學會（ASCO）與美國病理醫師學會（CAP）聯合制定并發布的《ASCO/CAP乳腺癌激素受體免疫組化檢測指南》[7]。通過觀察切片中所包含的所有腫瘤細胞，≥1%腫瘤細胞核染色定義為陽性，在有陽性內參對照的情況下<1%腫瘤細胞核染色定義為陰性。

HER-2參照2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）/美國病理醫師學院（CAP）聯合發布的檢測指南及2014年發布的中國乳腺癌HER-2檢測指南[8-9]。根據判讀標準把結果定義為0、1+、2+、3+。標本經免疫組化染色（3+），判定為HER-2陽性；（0）～（1+）記錄為HER-2陰性；（2+）為HER-2可疑病例，進一步需應用原位雜交法（ISH）以檢測基因擴增，ISH法包括了熒光ISH（FISH）和亮視野ISH，ISH結果陽性判定為陽性。

Ki67的表達判讀標準為：細胞核中出現棕黃色顆粒的陽性細胞的比例≤25%為低表達；陽性細胞的比例>25%為高表達[10]。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS 20統計軟件進行統計分析。采用χ2檢驗進行計數資料的比較；采用t檢驗進行計量資料比較；P<0.05為差異有統計學意義。比較原發灶和復發及轉移灶乳腺癌患者ER、PR、HER-2和Ki67等分子生物學指標的變化有無統計學差異。

2 結果

2.1 乳腺癌局部復發和遠處轉移灶的特征

本研究中的局部復發和遠處轉移病灶與腫瘤的組織分級、TNM分期的差異有統計學意義（P<0.05）；與患者的年齡、腋窩淋巴結的轉移、是否絕經的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ER、PR、HER-2及Ki67等分子標志物在原發灶和復發轉移灶組織中的表達情況

ER、PR、HER-2在原發灶和復發轉移灶前后陽性表達變化率分別為11.5%（原發灶62.9%，復發轉移灶51.4%）、7.2%（原發灶54.3%，復發轉移灶47.1%）、10.0%（原發灶32.9%，復發轉移灶42.9%）。ER、PR、HER-2在原發灶和復發轉移灶前后表達經χ2檢驗后提示ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130，ER、PR、HER-2在原發灶和復發轉移灶前后的表達變化的總體分布基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

Ki67在原發灶和復發轉移灶前后陽性表達變化率為27.2%（原發灶45.7%，復發轉移灶72.9%）。Ki67在原發灶和復發轉移灶前后表達經χ2檢驗后提示χ2=10.683，P=0.001，Ki67在原發灶和復發轉移灶前后的表達變化的總體分布不同，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 在原發灶和復發轉移灶組織之間分子標志物ER、PR、HER-2及Ki67的表達一致性比較

ER在原發灶和復發轉移灶的表達一致性共50例（71.4%），表達不一致20例（28.6%），陽性轉陰性15例（21.4%），陰性轉陽性5例（7.1%）。PR表達一致性共55例（78.6%），不一致15例（21.4%），陽性轉陰性12例（17.1%），陰性轉陽性3例（4.3%）。HER-2表達一致性共53例（75.7%），不一致17例（24.3%），陽性轉陰性10例（14.3%），陰性轉陽性7例（10.0%）。Ki67表達一致性共39例（55.7%），不一致31例（44.3%），高表達轉低表達9例（12.9%），低表達轉高表達22例（31.4%）。ER、PR及Ki67在原發灶和復發轉移灶的表達一致性差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前，乳腺癌的具體的發病機制尚在研究中，其中多項研究表明[11-12]，多種細胞因子及基因在乳腺癌的發生、發展和轉移中起著重要作用。分子生物學的不斷發展和分子標記物的檢測為了解乳腺癌生長、浸潤和轉移等方面提供了巨大的幫助。在考慮乳腺癌，特別是復發轉移性乳腺癌患者的治療策略時，腫瘤學者們迫切希望實現充分的抗腫瘤作用，同時為患者維持高質量的生活，化療、激素治療或放射治療可能是治療的首選，乳腺癌靶向治療也是近年來的一個重要的治療方法。雖然隨著新的有效治療方案的出現，患者的存活率有了明顯的提升，但是仍然有部分乳腺癌患者出現了復發和遠處轉移，并且導致死亡。目前的治療手段中化療仍是對復發轉移性乳腺癌患者最常見和最有效的治療方法之一，但化療方案的個體化選擇仍缺乏依據。各種研究表明，轉移性乳腺癌的受體狀態可能與原發腫瘤的受體狀態不同[3-6]，Aitken等[13]報道轉移性腫瘤受體狀態可能是指導輔助治療的更準確參數。因此，對原發腫瘤和復發及轉移癌的臨床特點差異性的必要了解，可以有助于我們對治療方案的選擇和預后的預測，并用以作深入的治療決策。本研究收集了有局部復發或遠處轉移的乳腺癌患者70例，其中41例為局部復發，29例為遠處轉移，統計研究發現組織分級低、病理分期Ⅰ+Ⅱ期的局部復發多見；組織分級差、病理分期Ⅲ+Ⅳ的患者遠處轉移多見，提示組織類型差、分期越晚越容易發生遠處轉移，預后差。

ER、PR是乳腺癌預后判斷的重要激素受體，特別是在復發轉移癌組織中的表達具有較高的研究價值。近期有多項研究[14-16]，發現乳腺癌原發灶和復發轉移灶的ER、PR受體的表達差異，提升了受體表達差異影響乳腺癌局部復發和遠處轉移患者的治療及預后，特別是現階段內分泌治療亦列入了中國乳腺癌內分泌治療專家共識[17]，共識提示ER、PR陽性對內分泌治療敏感。本研究局部復發及遠處轉移灶中的ER、PR陽性率對比原發灶均有降低，提示了乳腺癌局部復發及遠處轉移時激素受體易丟失，從而對內分泌治療的敏感性降低，降低了預后。HER-2被認為是一種有效標記惡性腫瘤侵襲性行為的生物學指標，其基因表達的具有酪氨酸激酶活性的蛋白在細胞信號的轉導中起著重要作用[18]，主要參與了調節細胞的生長及分化，促進細胞的分裂及增殖[19]。HER-2的擴增或過度表達與乳腺癌的局部復發和遠處轉移以及生存率有著明顯相關。本研究中HER-2在原發灶和復發轉移灶中的陽性率有增加，但總體無統計學差異。因此我們認為ER、PR、HER-2在乳腺癌原發灶和復發及遠處轉移灶前后的表達中僅有部分病例發生變化，只需針對這部分病例修改后續治療計劃。

Ki67是一種DNA結合蛋白，在多種惡性腫瘤疾病中均呈高表達的狀態，其常用于提示腫瘤細胞增殖狀況[20]。近期的Meta分析[21]表明，Ki67蛋白的表達反映了腫瘤細胞的活性，與腫瘤的進展、轉移及預后息息相關，可隨著腫瘤復發或轉移而增加。Pathmanathan等[22]報道，乳腺癌復發轉移病灶越晚期，組織中的Ki67的表達陽性率越高，在本研究中與原發灶相比，Ki67的復發轉移灶表達率明顯增高，有顯著性差異。T？觟kés AM等[23]報道復發轉移灶Ki67表達指數較原發灶升高，本組研究的結果與其相符。提示腫瘤復發或轉移時腫瘤增殖活性高，惡性程度高，預后差。

總之，乳腺癌的原發灶和復發及轉移灶的ER、PR、HER-2、Ki67等分子生物學指標可能存在著不一致。當復發的腫瘤失去激素受體陽性時，存活率可能會顯著惡化。因此原發腫瘤的ER、PR、HER-2及Ki67的表達不能完全適用于局部復發及遠處轉移腫瘤的進一步輔助治療。為制定合理的個體化的治療方案，仍需要進一步檢測分析各項分子生物學指標改變的臨床意義，并對評估預后產生重要的指導意義。

[參考文獻]

[1] Yang Q，Li L，Zhang J，et al.A computerized global MR image feature analysis scheme to assist diagnosis of breast cancer：A preliminary assessment[J]. Eur J Radiol，2014，83（7）：1086-1091.

[2] 林國鴻，農文偉.乳腺癌復發影響因素的研究進展[J].廣西醫學，2017，（8）：1231-1234.

[3] Zhu YY，Si W，Ji TF，et al. The variation and clinical significance of hormone receptors and her-2 status from primary to metastatic lesions in breast cancer patients[J].Tumour Biol，2016，37（6）：7675-7684.

[4] Lawler K，Papouli E，Naceur-Lombardelli C，et al. Gene expression modules in primary breast cancers as risk factors for organotropic patterns of first metastatic spread：A case control study[J]. Breast Cancer Res，2017，19（1）：113.

[5] Ilgun SL，Sarsenov D，Erdogan Z，et al. Receptor discordance rate and its effects on survival in primary and recurrent breast cancer patients[J]. J Buon，2016，21（6）：1425-1432.

[6] Li MH，Hou CL，Wang C，et al. HER-2，ER，PRstatus concordance in primary breast cancerand correspondingmetastaticlesion in lymph node in Chinese women[J]. Pathol Res Pract，2016，212（4）：252-257.

[7] 傅靜，劉裔莎，步宏.美國臨床腫瘤學會/美國病理醫師學院乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南簡介[J].中華病理學雜志，2010，39（11）：785-786.

[8] Dyhdalo KS，Fitzgibbons PL，Goldsmith JD，et al. Laboratory compliance with the American society of clinical oncology/college of American pathologists human epidermal growth factor receptor 2 testing guidelines：A 3-year comparison of validation procedures[J].Archives of Pathology & Laboratory Medicine，2014，138（7）：876-884.

[9] 乳腺癌HER2檢測指南編寫組.乳腺癌HER2檢測指南（2014版）[J].中華病理學雜志，2014，43（4）：262-267.

[10] Vukojevic K，Janjic T，Saraga BM，et al. Developmental patterns of Ki-67，Oct-4 and α-tubulin proteins expression in the human spinal cord[J]. Acta Histochem，2014， 116（4）：619-626.

[11] Jones N，Bonnet F，Sfar S，et al. Comprehensive analysis of PTEN status in breast carcinomas[J].Int J Cancer，2013，133（2）；323-334.

[12] Kechagioglou P1，Papi RM，Provatopoulou X，et al. Tumor suppressor PTEN in breast cancer：Heterozygosity，mutations and protein expression[J]. Anticancer Res，2014， 34（3）：1387-1400.

[13] Aitken SJ，Thomas JS，Langdon SP，et al. Quantitative analysis of changes in ER， PR and HER2 expression in primary breast cancer and paired nodal metastases[J]. Ann Oncol，2010，21：1254-1261.

[14] Joensuu K，Leidenius M，Kero M，et al. ER，PR，HER-2，Ki-67 and CK5 in early and late relapsing breast cancer-reduced CK5 expression in metastases[J]. Breast Cancer（Auckl），2013，7：23-34.

[15] 李文華，張瑩.乳腺癌復發轉移灶與原發灶中ER、PR、HER-2、P53、Ki67的表達差異[J].臨床與實驗病理學雜志，2016，32（7）：729-730.

[16] 賈巍，張紅真，王文娟，等.乳腺癌復發及轉移灶分子生物學指標的變化[J]. 現代腫瘤醫學，2017，25（5）：734-737.

[17] 中國乳腺癌內分泌治療專家共識專家組. 中國乳腺癌內分泌治療專家共識（2015年版）[J].中國癌癥雜志，2015，（9）：755-760.

[18] Zeune L，van Dalum G，Decraene C，et al.Quantifying HER-2 expression on circulating tumor cells by ACCEPT[J]. PLo S One，2017，12（10）：e0186562.

[19] 黃春軍，張海，吳旻華，等.HER-2與細胞增殖抗原Ki67在乳腺癌組織中的表達及與臨床病理學特征的關系[J].中國婦幼保健，2017，32（16）：3730-3732.

[20] 張彥收，唐甜甜，周濤，等.BCRP和Ki-67與乳腺癌新輔助化療療效的關系[J].現代腫瘤醫學，2017，25（16）：2588-2591.

[21] 陳崇，周桃玉，溫旺榮.乳腺癌組織中Ki67表達及其臨床意義的Meta分析[J].腫瘤學雜志，2014，20（4）：270-275.

[22] Pathmanathan N，Balleine RL. Ki67 and proliferation in breast cancey[J].J Clin Pathol，2013，66（6）：512-516.

[23] T？觟kés AM，Szász AM，Geszti F，et al. Expression of proliferation markers Ki67， cyclin A，geminin and aurora-kinase A in primarybreast carcinomas and corresponding distant metastases[J].J Clin Pathol，2015，68（4）：274-282.

（收稿日期：2017-12-04）