新型自固定補片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用評價

何焯成　李紀政　涂吉利　崔敏

【摘要】 目的：研究評價新型自固定補片（ProGrip）在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）中的應用效果。方法：選取本院2015年3月-2016年3月收治的60例行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術成人腹股溝疝的患者，按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組使用新型自固定補片，對照組使用普通聚丙烯補片。對比兩組患者的手術效果、術后異物感、術后并發癥、術后疼痛及滿意度。結果：兩組患者的平均手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后下床時間、術后住院時間、住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后第1、3、6、9、12個月的異物感發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的并發癥發生率及隨訪1年復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后第3天與第1、3、9、12個月的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。觀察組患者治療后6、12個月的滿意率均高于對照組（P<0.05）。結論：新型自固定補片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術中效果理想，術后疼痛小，并發癥及復發少，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 新型自固定補片； 腹腔鏡； 腹股溝疝

Application Evaluation of A New Self Fixed Patch in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair/HE Zhuocheng，LI Jizheng，TU Jili，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-026

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of new self retaining patch（ProGrip） in laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair（TEP）.Method：From March 2015 to March 2016，60 patients with adult inguinal hernia underwent laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair were selected，according to random number table method，the patients were divided into observation group and control group，each of 30 cases.The observation group used new progrip mesh patch，the control group was treated with ordinary polypropylene patch.The surgical results，postoperative foreign body sensation，postoperative complications，postoperative pain and patient satisfaction were compared between the two groups.Result：There were no significant differences in the mean operative time and blood loss between the two groups（P>0.05）.The time of getting out of bed，the time of hospitalization and the cost of hospitalization in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Postoperative 1，3，6，9，12 months，there were no significant differences in the incidence of foreign body sensation between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences between the two groups in the incidence of complications and the recurrence rate of 1 year follow-up（P>0.05）.The 3rd day and 1，3，6，9，12 months after operation，the pain scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The satisfaction rate in the observation group were higher than those in the control group at 6 and 12 months after treatment（P<0.05）.Conclusion：The new self-fixed patch is effective in laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair，with less postoperative pain，less complications and recurrence，high patient satisfaction，and worthy of clinical promotion.

【Key words】 New self fixed patch； Laparoscope； Inguinal hernia

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.006

腹股溝疝是普外科的多發病和常見病，隨著近年來微創外科理念的深入，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已經成為該病的重要治療方式，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP）的術中創傷小，出血少，患者術后康復快，有利于減少術后并發癥及復發，同時由于全程手術無需在腹膜腔內進行，相應對腹腔內的器官干擾能大大減少，進一步降低并發癥發生率[1-3]。臨床上一般認為，對于疝環缺損直徑在4 cm內的巨大腹股溝疝，需對補片進行可靠固定，臨床上疝修補材料種類較多，有自固定補片、聚丙烯補片等，但目前對于選用何種固定方式最優，仍存在爭議[4-5]。本研究通過研究評價新型自固定補片（ProGrip）在TEP術中的應用效果，總結臨床經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2016年3月收治的60例行腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）成人腹股溝疝的患者，均為男性。納入標準：均符合成人腹股溝疝診療指南（2012年版）的診斷標準[6]；結合病史、臨床癥狀、實驗室檢查結果及CT、超聲檢查結果證實為腹股溝疝；無免疫系統疾病；無惡性腫瘤疾病；無腹部手術史；無凝血功能障礙性疾病；無潛在感染性疾病；患者或其家屬自愿簽署手術知情同意書。排除標準：不符合手術適應證；非直疝或斜疝類型的腹股溝疝患者；難復性疝、嵌頓疝、復發疝、滑疝、巨大陰囊疝患者；合并心、肝、腎等重要器官衰竭疾病的患者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。本研究已經過醫院倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 所有患者皆取頭低腳高15°～30°平臥位，氣管插管全麻，負責手術的醫師及扶鏡手位于患者的健側，患者身體稍向健側傾斜5°～8°。先對患側臍旁0.5～1.0 cm位置做一個長度1 cm左右的橫向切口，首先，以皮膚拉鉤將皮膚及皮下組織往兩側進行牽拉，充分暴露腹直肌前鞘，然后對腹直肌前鞘后進行切開，行腹直肌鈍性分離；接著，以小直角拉鉤將前鞘及腹直肌向上提，充分顯露后鞘的表面，從腹直肌后鞘的前間隙穿刺一個長度1 cm的Trocar，以4號線對切口位置的Trocar行一針固定縫合，目的是以防發生Trocar滑脫、漏氣。氣腹充入CO2氣體并維持在10～14 mm Hg壓力，醫師將腹腔鏡采取30°插入到腹直肌與后鞘間，順利插入后，經腹腔鏡直視下采取鏡推法，逐步擴大其腹膜前間隙。接下來，分別對臍恥連線中上、中下的1/3處，做一個切口，長度約5 mm，經腹腔鏡直視，再穿刺一個長度5 mm左右的Trocar，用來置入分離鉗。最后，鈍性+銳性分離Retzius間隙，充分暴露恥骨聯合及恥骨梳韌帶，一直向外側分離至Bogros間隙和髂窩間隙為止，注意要完全剝離疝囊并將精索壁化。分離的范圍：從內側到恥骨聯合后，接著越過中線，外側應充分暴露髂腰肌與髂前上棘，上方到達聯合肌腱2～3 cm位置，內下至恥骨梳韌帶下2 cm位置左右，外下要使精索完全腹壁化[7]。分離過程中，遇到分離難度大的大疝囊粘連，則采取直接橫斷處理，再行近端結扎并縫合，遠端則曠置。

1.2.1 觀察組 使用新型自固定補片（ProGrip），首先將錨扣面朝外邊，將補片順著長軸雙邊朝著內邊卷成煙卷狀，自長度1 cm的Trocar將補片放入到腹膜前間隙。補片放入的位置以恥骨肌孔為中心，同時與腹股溝韌帶保持水平，緊貼著盆壁置入，置入后以手緩慢地將補片先下后上、自中間向兩邊依次展開，將整個恥骨肌孔周圍全部覆蓋。

1.2.2 對照組 使用普通聚丙烯補片，補片的上緣覆蓋到聯合肌腱2～3 cm范圍位置，外側到達髂前上棘，內側則完全覆蓋腹直肌與恥骨結節，同時越過中線。補片的內下方注意插入到膀胱恥骨間隙，切忌直接覆蓋膀胱，外下方則注意精索要做到完全腹壁化。

補片放好后，仔細檢查是否發生卷曲、折疊、移位，停氣腹后緩慢放氣，直至腹膜上抬可壓住及固定好補片，此時患者改頭高腳低位。拔管前先將陰囊內氣體放出，另外，若患者為雙側疝，處理另一側方法同上；針對疝囊較大的患者，可在髂窩處放置負壓引流，預防術后血清腫。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）觀察記錄患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間及住院費用。（2）分別在患者術后第1、3、6、9、12個月觀察術后異物感發生情況；觀察患者術后總并發癥發生率及隨訪1年復發率，術后并發癥包括切口感染、陰囊積液、尿潴留、腹壁下血管損傷、血清腫。（3）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者術后第3天與第1、3、9、12個月的疼痛程度進行評分，無痛記為0分；輕微疼痛，仍可忍受記為1～3分；疼痛，仍可忍受記為4～6分；劇烈疼痛，無法忍受記為7～10分[8]。（4）采用自制的《腹腔鏡雙側腹股溝疝修補術患者滿意度問卷》，對手術及術后滿意程度進行評分，問卷為5級評分法，分別對手術療效、術后腹部異物感、術后并發癥、隨訪期復發、術后疼痛等共12個條目進行評分，總分共60分，36分以下表示不滿意，36～48分表示滿意，48分以上表示非常滿意，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組平均年齡（46.65±8.68）歲，平均體質量指數（BMI）（22.6±1.7）kg/m2，疝環直徑1.46～5.76 cm，其中單側疝有28例，雙側疝有2例，直疝13例，斜疝17例；對照組平均年齡（46.72±8.64）歲，平均BMI（22.5±1.6）kg/m2，疝環直徑1.47～5.77 cm，其中單側疝有27例，雙側疝有3例，直疝14例，斜疝16例。兩組患者的年齡、體質量指數、疝環直徑、疝類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者的平均手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術后下床時間、術后住院時間、住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術后異物感發生情況比較 兩組患者術后第1、3、6、9、12個月的異物感發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者術后并發癥及復發情況比較 兩組患者的并發癥發生率及隨訪1年復發率比較，差異均無統計學意義（字2=0.00、0.00，P>0.05），見表3。

2.5 兩組患者術后疼痛程度比較 觀察組患者術后第3天和第1、3、9、12個月的疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組患者術后滿意度比較 觀察組患者治療后6、12個月的滿意率均高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.565、4.007，P<0.05），見表5。

3 討論

傳統的腹股溝疝修補存在張力，其術后并發癥及復發均較高，已經逐步被臨床淘汰。隨后被提出的無張力疝修補術有效地克服了傳統疝修補術的缺陷，顯著降低了術后并發癥發生率及復發率，逐步成了腹股溝疝修補術的首選治療方式。近年來，隨著腹腔鏡技術的開展，疝治療也向著微創方向發展[10]。1956年，法國學者Fruchard提出了“恥骨肌孔”的概念[11]，認為腹股溝疝的根本原因是恥骨肌孔薄弱或缺損，真正意義的腹股溝疝修補應該是針對恥骨肌孔（腹橫筋膜）[12]。文獻[13]研究指出，腹膜前間隙只有很少的疏松脂肪組織，并且附近無神經及粗大血管，是相對理想的放置補片平面。關于腹股溝疝最佳術式的選擇，目前仍存在較多爭議，腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術是臨床上作為腹腔鏡腹股溝疝的經典手術，對于手術的戳孔位置、術中解剖標志的暴露和保護、腹膜前間隙的分離范圍補片覆蓋的范圍等都基本已有共識，但對于術中補片的處置方式目前還未有確切定論[14]。疝的治療隨著補片材料近年來不斷在發展，關注點已從疾病本身擴大到要如何減輕患者術后疼痛、改善患者術后舒適度、滿意度及提高術后生活質量。目前，常用的補片處置方案主要有：（1）縫扎固定；（2）螺旋釘固定；（3）生物膠固定；（4）免固定[15]。本研究分別對新型自固定補片（ProGrip）和普通聚丙烯補片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）中的應用效果進行對比，結果顯示采取自固定補片的患者術后身體恢復更快，住院時間縮短，但手術時間、術中出血量對比普通聚丙烯補片的患者并無明顯差異。

自固定補片是在傳統聚丙烯補片基礎上改良的一種新型疝修補材料，由聚乳酸和聚丙烯復合而成，其中一面滿布可吸收的微鉤，能保證補片可以安全固定在腹股溝管的后壁，同時能被機體自行分解，然后吸收，從而減少術后并發癥的發生，減少術后復發[16]。自固定補片具有獨特的自固定特性，同時兼顧了微創、固定性及穩定性的優點，但腹腔鏡手術操作空間局限，因此鋪置補片時，腹膜外間隙狹小對其展開是存在一定的困難的，術中若操作不當就容易引起腹膜等組織損傷，增加患者術后的異物感和不適感。對術后異物感的影響，相關研究報道指出可能與下列因素有關：補片選擇不適合，在放置入腹膜外間隙時，發生了皺褶或折疊，腹壓增高時因為增加了網片的壓力，就會增加患者術后的異物感；另外由于固定位置不合適發生滑脫或者補片皺褶卷曲，也會增加患者術后異物感，術中止血不徹底，也會因為血液聚集在補片周圍，導致無法吸收而增加患者的術后異物感[17]。本研究結果卻顯示，兩組患者在術后隨訪期內的異物感率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示只要細心和注意避免上述影響因素，采用自固定補片并不會增加患者的術后異物感。

對于無張力疝修補術后的疼痛問題，一直是疝外科醫師難以突破的難題，雖然目前腹腔鏡微創技術的開展已大大降低了傳統術式帶來的疼痛和復發。新型疝補片材料在國內已廣泛被應用，術后疼痛率仍有2%～5%[18]，原因是術中縫合固定仍會壓迫到瘢痕，對骨膜和局部神經造成一定損傷，也會對患者術后生活質量造成一定的影響，對于疝修補術的術后慢性疼痛，目前仍缺乏有效的治療方法[19]。本研究結果顯示，采用了新型自固定補片（ProGrip）后，在隨訪時間內，患者的術后疼痛程度對比，普通聚丙烯補片的患者明顯降低，提示其有效減輕術后疼痛的發生，原因可能是自固定補片微型錨扣（micro-grips）結合組織均勻且緊密，術中無需縫合，對骨膜和神經的損傷就能降到最低，也無需在Bogros間隙內操作，因此，也將對組織的創傷降到最低，減少術后瘢痕形成。

雖然無張力疝修補術，臨床上有固定的操作規范及先進的人工補片材料，但疝修補術的術后并發癥卻難以避免，相關研究指出，疝修補術后并發癥發生率可達15%～28%[20]。可導致疝修補術后復發的相關因素可能有：手術醫師的技術欠純熟；補片選擇過小；術中未見隱匿型疝；術中補片固定不合適；術中未進行內環口縫合縮小；補片術后發生移位、皺縮；患者自身合并前列腺肥大、慢支、便秘等會嚴重增加腹腔壓力的合并癥。臨床經驗認為降低并發癥及復發，應注意以下事項：選擇大小合適的補片材料；術前事先去除各種可能增加患者腹壓的合并癥；放置補片時盡量讓補片平展和緊貼著周圍組織，超出恥骨結節1.5～2.0 cm，可有助減少發生陰囊水腫、血清腫；注意術中徹底止血，避免血液在曠置端疝囊聚集，減少術后陰囊血腫的發生；術者需嚴格執行無菌操作，因為腹股溝疝修補術的手術切口屬于Ⅰ類切口，切口感染率較低，但陰部細菌較多，如果患者自身免疫力低下、患有糖尿病等，仍有切口感染的風險。本研究結果顯示，采用了新型自固定補片（ProGrip）后，患者在隨訪期內的并發癥發生率及復發率均無明顯增加，提示操作人員注意上述風險因素，可大大提高手術安全性。本研究結果還做了關于術后隨訪期滿意度的調查，患者對于新型自固定補片的滿意度普遍較高。

綜上所述，新型自固定補片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術中效果理想，術后疼痛小，并發癥及復發少，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文編輯：張爽）