早期干預促進病理性黃疸患兒精細動作發育的臨床研究

劉琦赟 瞿運萍 馬麗 袁艷玲 李夙 曾玉萍 龍博文

【摘要】 目的：探究早期干預訓練對病理性黃疸患兒精細動作發育水平的影響，為臨床研究提供一定的資料。方法：選取2014年1月-2016年6月本院收治的精細動作發育遲緩患兒200例。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。觀察組進行運動功能訓練和精細動作訓練，對照組行常規臨床護理干預。比較兩組精細動作發育評分及護理滿意度。結果：治療前，兩組精細動作發育評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3、6個月后，觀察組精細動作發育評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組護理滿意度為86.00%，顯著高于對照組的62.00%，比較差異有統計學意義（字2=9.09，P=0.00）。結論：對新生兒病理性黃疸患兒進行早期科學的干預，可有效促進其精細動作的發育。

【關鍵詞】 早期干預； 新生兒病理性黃疸； 精細動作

Clinical Study of Early Intervention Promoting Fine Motor Development in Children with Pathological Jaundice/LIU Qiyun，QU Yunping，MA Li，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：-140

【Abstract】 Objective：To explore the effect of early intervention training on fine motor development in children with pathological jaundice，and to provide some data for clinical study.Method：A total of 200 children with fine motor retardation from January 2014 to June 2016 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，100 cases in each group.The observation group received motor function training and fine motor training，while control group received routine clinical nursing intervention.The scores of fine motor development and nursing satisfaction between two groups were compared.Result：Before treatment，the scores of fine motor development in two groups were compared，the differences was not statistically significant（P>0.05）.After 3 and 6 months of treatment，the scores of fine motor development in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of observation group was 86.00%，which was significantly higher than 62.00% of control group，the difference was statistically significant（字2=9.09，P=0.00）.Conclusion：Early scientific intervention for children with pathological jaundice can effectively promote their fine motor development.

【Key words】 Early intervention； Pathological jaundice of newborn； Fine movement

First-authors address：Pingxiang Maternal and Child Health Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.036

新生兒在早期容易出現黃疸，在臨床中有生理性和病理性兩種，當新生兒血總膽紅素超過其同日齡的平均值時，即為病理性黃疸。新生兒病理性黃疸是臨床中一種常見的兒科疾病，病情比較嚴重的患兒可能會出現不同程度的神經系統后遺癥，威脅新生兒生命安全[1-3]。臨床上也有較多的報道顯示，新生兒病理性黃疸會對新生兒的神經系統造成損害，膽紅素病理性增高對新生兒神經的毒性作用可分為可逆、治療后的可逆、不可逆三個階段[4-6]，前兩個階段患兒神經細胞的損傷是可逆的，屬于暫時神經毒性，可有神經生理或行為的改變，表現癥狀相對輕微，可表現為四肢肌張力增高，原始反射的延遲表達或者原始反射消退時間減慢[7-10]，特別是新生兒的握持反射，其消退時間明顯較晚[11]，因此，在對新生兒病理性黃疸患兒進行隨訪時應注意其精細動作發育的監測，并對其進行一定干預。本次研究即對新生兒病理性黃疸患兒進行早期科學的干預，來探究其對患兒精細動作的發育的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年6月本院收治的精細動作發育遲緩患兒200例為研究對象。納入標準：曾因新生兒病理性黃疸在本院新生兒科住院并行藍光等治療，血清總膽紅素>221 μmol/L[4]，出生后3個月內到本院兒保科首次隨訪并進行精細運動評估檢查[12]；符合《實用新生兒學》中關于新生兒病理性黃疸的診斷標準；患兒頭顱B超結果正常；足月兒出生體重2.5 kg以上。排除標準：先天性疾病患兒；膽紅素腦病及缺血缺氧性腦病等[5]；患兒家屬有認知障礙、精神病史、心理障礙[6]。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。患兒家屬均為自愿接受本研究方案，簽署知情同意書，本次研究經本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組行常規臨床護理干預；觀察組在對照組干預基礎上進行運動功能訓練和精細動作訓練，在研究初期進行神經評估，隨后即給予3個月的干預訓練，訓練內容包括：視聽追蹤、嬰兒全身按摩、四肢關節活動度、雙上肢觸覺刺激、手的抓握操作訓練、手眼協調訓練等。康復訓練每日1次，每次在30 min左右完成，每周6次，連續12周。康復訓練是由本專業本科畢業并經過專業培訓過的康復治療師擔任；精細動作訓練方案的制定由康復醫師和治療師共同制定；康復訓練根據實際情況由醫師和患兒家屬進行操作；需要家屬操作的訓練，康復醫師應做好正確指導。具體訓練措施如下。

1.2.1 視聽追蹤訓練 醫護人員指導家屬面對患兒約20 cm處，一邊對患兒輕輕呼喚，一邊從患兒正對面開始，分別向左、右緩慢移動頭部約90°，以吸引患兒注意，引起其追視。在吸引過程中應該聲音溫柔，面部表情豐富，同時注意觀察患兒狀態[7-9]。

1.2.2 全身按摩 將患兒放在毛毯上并置于床上或操作臺上，保持室內溫度適宜，裸露患兒，操作人員兩手從眉弓部到太陽穴由內而外進行面部按摩，兩手放于鼻翼處由鼻根處向下按摩；兩手放于胸部中間，避開乳頭，向上、向外進行胸部環形按摩；以臍周為中心順時針進行腹部按摩；隨后分別按摩手心、足心等，每個部位各進行2個8拍[10]。按摩時操作人員注意動作輕柔，手上涂抹潤滑油，按摩時間應為喂奶后1.5 h左右開始進行，避免在患兒飽腹和饑餓時進行訓練。

1.2.3 四肢關節活動度訓練 操作人員兩手握住患兒腕部進行平伸和屈伸，做2個8拍進行上肢關節活動度鍛煉；兩手握住患兒踝部向上彎曲伸展，做2個8拍進行下肢關節活動度鍛煉。操作過程中應該動作輕柔，注意保護患兒關節。

1.2.4 雙上肢觸覺刺激 操作人員對患兒雙上肢進行撫摸、握持患兒雙手等，觀察患兒對觸摸一側上肢時是否有感覺和反應。

1.2.5 手抓握訓練和手眼協調訓練 寶寶一般可在出生3個月后能用手握住東西，因此在患兒出生3個月后進行訓練，主要通過患兒進行伸手取物訓練，來鍛煉患兒的手眼協調能力以及手抓握能力。醫護人員指導家屬向患兒遞小玩具，與患兒進行物品的拿取歸還等動作，觀察患兒能否準確抓取物品[11]。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組均在治療前及治療3、6個月后采用Peabody精細運動評估（FMQ值）進行精細運動評定，評定工作由接受專門評定培訓考核合格的同一康復醫師在單盲的情況下進行，具體評價標準及內容參照《peabody運動發育量表》進行[12]。總分100分，分數越高表明患兒雙上肢精細動作發育水平越高。采用問卷形式調查患兒家屬對護理工作的滿意情況，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，由患兒家屬勾選對應選項并統計，護理滿意度=非常滿意+滿意+基本滿意。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男58例，女42例；平均年齡（2.31±0.38）個月；新生兒科住院病程平均（4.28±1.35）d；血清總膽紅素221～340 μmol/L，平均（278.9±21.4）μmol/L；間接膽紅素175～220 μmol/L，

平均（188.8±23.5）μmol/L。對照組男52例，女48例；平均年齡（2.42±0.32）個月；新生兒科住院病程平均（4.87±1.58）d；血清總膽紅素221～332 μmol/L，平均（279.8±29.5）μmol/L；間接膽紅素168～211 μmol/L，平均（189.4±22.6）μmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組精細動作發育評分比較 治療前，兩組精細動作發育評分均較低且組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療3、6個月后，觀察組精細動作發育評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒家屬對護理工作的滿意度 觀察組護理滿意度為86.00%，顯著高于對照組的62.00%，比較差異有統計學意義（字2=9.09，P=0.00）。見表2。

3 討論

新生兒生理性血總膽紅素增高時，會起到一定保護機體的作用，但是當其屬于病理性膽紅素增高時，則會對機體造成一定的毒害作用[13]。近年來，研究發現[14-15]，新生兒病理性黃疸不僅會損傷其中樞神經系統，還會對其心、腦、腎等重要臟器以及免疫系統、血液系統等造成一定的傷害。新生兒中樞神經的損傷將會導致其神經系統的發育與正常新生兒不同，各種精細動作的發育將會遲緩，因此需要加強早期干預[16]。

精細動作的發育是在神經系統、肌肉骨骼系統、感覺系統和環境因素等各方面共同作用下而發生的，精細運動能力分五個部分，包括手的能力（抓握與反射），上肢帶（上肢大關節活動）、感覺（主要為視覺）、操作能力和手眼協調能力，在生命的早期，新生兒腦功能的發育水平是精細動作發育的主要影響因素[6]。新生兒病理性黃疸患兒在神經評估過程中絕大部分雙上肢肌張力偏高，雙上肢帶被動活動阻力增加，握持反射表達增強，拇指皮質征4個月后仍存在[17]。本研究首先選取的新生兒500例中發現，新生兒病理性黃疸患兒精細動作發育落后占其比例的96.2%，故提倡對新生兒病理性黃疸患兒早期的康復訓練，即從42 d至半歲前開始治療。小兒大腦存在很強的可塑性，特別是出生后0～6個月是康復訓練的黃金時間[18-19]，腦的可塑性是指神經的修飾能力，這種修飾能力是短期功能改變和長期結構改變的連續統一體，運動療法可改善關節活動度，增強肌力，降低肌張力，促進關節肌肉的運動，而肌肉關節的運動反過來又向中樞神經系統傳輸了大量的本體運動及皮膚感覺沖動，從而促進大腦的發育，使大腦更好的支配小兒的精細動作。本研究結果顯示，治療3、6個月后，觀察組精細動作發育評分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。說明早期干預能有效提高新生兒病理性黃疸患兒精細動作發育水平。新生兒病理性黃疸患兒在早期普遍存在精細運動發育的遲緩，由于早期精細運動發育水平可反映大腦功能，那么經過干預，患兒在2歲后大腦空間學習及記憶等方面是否有提高，以及能達到的水平，有待于日后進一步的觀察和總結。本次研究通過對患兒進行了視聽追蹤訓練、嬰兒全身按摩、四肢關節活動度鍛煉、雙上肢觸覺刺激、手的抓握操作訓練、手眼協調訓練等一系列措施，全面調動了患兒的視覺、聽覺、觸覺等感覺以及肢體的活動能力，有效改善了患兒的精細動作發育情況，取得了較好的效果。而且結果顯示，觀察組護理滿意度為86.00%，顯著高于對照組的62.00%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對新生兒病理性黃疸患兒進行早期科學的干預，可有效促進其精細動作的發育。

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（收稿日期：2018-04-12） （本文編輯：董悅）