2型糖尿病伴復雜肝膽管結石癥患者LC+LCBDE術后并發癥研究

林俊瓊　梁金花　陳春雷　林暉　韓卓興　黎相滔

【摘要】 目的：探討2型糖尿病伴復雜肝膽管結石癥患者LC+LCBDE與復雜肝膽管結石癥患者LC+LCBDE術后并發癥差異。方法：選取2015年7月-2016年12月本院收治的復雜膽總管結石120例作為研究對象，根據術前是否伴有T2DM分為研究組（32例伴有T2DM）與對照組（88例不伴T2DM）。兩組均采用LC+LCBDE手術治療。比較兩組近期并發癥及遠期并發癥發生率。結果：研究組術后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖及術后應激性高血糖發生率顯著高于對照組，研究組寒顫發生率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：T2DM伴復雜肝膽管結石癥患者LC+LCBDE術后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖、術后應激性高血糖及寒顫發生率顯著上升。

【關鍵詞】 2型糖尿病； 復雜肝膽管結石； 腹腔鏡下膽囊切除術； 腹腔鏡膽總管探查術

Study of Postoperative Complications of LC+LCBDE in Patients with Type 2 Diabetes Complicated with Complicated Hepatolithiasis/LIN Junqiong，LIANG Jinhua，CHEN Chunlei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-049

【Abstract】 Objective：To investigate different of the postoperative complications of LC+LCBDE in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis and complicated hepatolithiasis.Method：A total of 120 cases of complicated common bile duct stones treated in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected，they were divided into study group（32 cases associated with T2DM）and control group（88 cases without T2DM）according to whether associated with T2DM.All were treated by LC+LCBDE.The incidence of early complications and long-term complications were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia and postoperative stress hyperglycemia in the study group were higher than those in the control group，the incidence of chills in the study group was higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The incidence of postoperative incision infection，hyperamylasemia，hepatic injury，postoperative hypoglycemia，postoperative stress hyperglycemia，and postoperative chills in patients with type 2 diabetes complicated with complicated hepatolithiasis are significantly increased after LC+LCBDE.

【Key words】 Type 2 diabetes； Complicated hepatolithiasis； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic commonbile duct exploration

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.012

糖尿病（DM）是內分泌和代謝系統的常見病，2013年全球DM患病率約8.3%[1]。我國20歲以上的成年人2008年年齡標化的DM患病率為9.7%[2]。最新研究表明，膽石癥是糖尿病的一種常見合并癥。糖尿病患者并發膽石癥的概率往往高于普通人群的3倍[3]。2型糖尿病（T2DM）合并膽石癥其確切發生機制尚不清楚，可能與高胰島素血癥、脂代謝紊亂和膽囊排空障礙有關[4]。腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE）是復雜肝膽管結石癥取石的重要術式，術后并發癥包含膽瘺、膽道出血、腹腔出血、結石殘留、低鉀血癥、發熱、腹痛、高淀粉酶血癥、胰腺炎等[5-7]。本研究旨在探討T2DM伴復雜肝膽管結石患者經LC+LCBDE手術取石術后并發癥情況，明確T2DM是否增加LC+LCBDE取石術后并發癥發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年12月本院收治的復雜膽總管結石120例作為研究對象，均采用LC+LCBDE手術治療。根據術前是否伴有T2DM分為研究組（32例伴有T2DM）與對照組（88例不伴T2DM）。糖尿病診斷參考《中國2型糖尿病治療指南》中2型糖尿病的相關標準[8]。納入標準：（1）術前均經多層螺旋CT或MRI等檢查，術中證實為復雜肝膽管結石患者；（2）膽總管最小直徑≥8.0 mm；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有膽囊及膽道惡性腫瘤患者；（2）伴有嚴重心、腦、肺臟器官病變，其他惡性腫瘤患者；（3）ASA分級≥Ⅳ級；（4）年齡<18歲；（5）術后隨訪時間<12個月；（6）排除嚴重糖尿病相關疾病，如糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病中樞神經病變、糖尿病腎病及糖尿病病足等。該研究經患者及家屬知情同意，醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 手術均采用LC+LCBDE術式，均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭高足低，常規四孔法操作。劍突下約3 cm穿刺置入10 mm的Trocar，穿刺位置盡可能位于膽總管正前方，后常規分離切除膽囊，超聲刀分離膽囊三角區，充分暴露膽總管，探查至膽總管前壁，采用電鉤縱行切開膽總管1～2 cm，在膽道鏡或輸尿管鏡輔助下，邊探查，邊取石，證實無結石殘留后，置入“T”管，于腹腔鏡下間斷縫扎切開膽管壁，檢查膽總管是否有膽汁外漏，常規關閉腹部穿刺孔，術畢。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）近期并發癥：包含膽瘺、膽道出血、腹腔出血、低鈉血癥、發熱、腹痛、高淀粉酶血癥、胰腺炎、切口感染、尿路感染、肺部感染、引流管出血、肝功能損傷、術后急性心衰、術后低血糖、術后應激性高血糖。胰腺炎：術后持續性的胰腺炎相關疼痛，持續時間超過24 h，且血清淀粉酶超過正常上限3倍以上[9]。高淀粉酶血癥：血淀粉酶升高但未超過3倍，且患者無明顯的腹痛、嘔吐及惡性癥狀及體征[10]。術后低血糖：術后24 h內隨機測定兩次血糖，非糖尿病患者空腹血糖<2.8 mmol/L，糖尿病患者空腹血糖≤3.9 mmol/L。應激性高血糖：術后24 h內隨機測定兩次血糖，出現空腹血糖≥7 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L[11]。統計時間為術后1周內。（2）遠期并發癥：黃疸、寒顫、膽管炎、結石殘留。統計時間為術后1年內。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男59例，女29例；年齡37～84歲，平均（57.60±10.91）歲；膽總管結石直徑0.48～2.04 cm，平均（1.13±0.48）cm；膽總管直徑0.82～1.54 cm，平均（0.96±0.46）cm；膽總管結石數目1～9個，平均（4.6±2.1）個；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉危險程度分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級28例，Ⅲ級19例。研究組：男19例，女13例；年齡40～81歲，平均（57.30±10.72）歲；膽總管結石直徑0.41～1.92 cm，平均（1.06±0.45）cm；膽總管直徑0.80～1.49 cm，平均（0.91±0.43）cm；膽總管結石數目1～10個，平均（4.3±1.9）個；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組LC+LCBDE術后近期并發癥發生情況比較 研究組術后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖及術后應激性高血糖發生率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組LC+LCBDE術后遠期并發癥發生情況比較 研究組寒顫發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

本研究顯示，研究組術后切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖及術后應激性高血糖發生率均顯著高于對照組（P<0.05）。說明T2DM伴復雜肝膽管結石患者經LC+LCBDE手術取石術后腹痛、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖及術后應激性高血糖發生率顯著上升。（1）切口愈合。研究證實糖尿病對切口愈合有明顯的負面效應，不利于傷口愈合[12-13]。糖尿病患者多伴有胰島素分泌不足，導致機體能量代謝障礙，機體再生、修復及抗感染能力下降，因而術后引發切口感染風險概率顯著增加。其次高血糖給細菌、真菌提供能量，增加其繁殖控制，在術后免疫功能下降的情況下，易引發切口感染[14]。（2）高淀粉酶血癥是LC+LCBDE患者術后常見并發癥，文獻[15]報道發生率為4.1%～10.2%，血清淀粉酶主要由胰型（P型）和唾液型（S型）及同工酶組成，P型淀粉酶主要由胰腺分泌，S型淀粉酶來源于唾液腺。T2DM患者的高血糖癥狀可刺激自主神經系統，引發功能性幽門梗阻，導致胰腺對淀粉酶調節功能下降，術后易引發高淀粉酶血癥。（3）肝功能損傷。首先T2DM患者的糖代謝異常導致糖原過多貯積于肝細胞核內，導致肝臟微血管病變，引發肝臟功能，長期的高血糖狀態下可引發肝酶活性異常增高，導致肝功能損傷；其次T2DM患者的胰島素抵抗可減弱及損傷胰島素對脂肪的代謝調節作用，引發血中游離脂肪酸（FFA）增多，FFA大量進入肝臟超過肝細胞的氧化能力，引發大量膽固醇在肝內蓄積，形成脂肪肝，引發肝功能損傷[16-17]。LCBDE術中的應激性刺激、體液丟失、血液丟失及膽囊切除可進一步加劇糖分及脂類代謝異常，導致術后肝功能損傷加劇。最后糖尿病由于胰島素抵抗、糖耐量異常的存在，胰島素分泌不足，易引發術后高血糖，高血糖可引發心肌細胞糖酵解減少及游離脂肪酸過剩，導致肝功能損傷。（4）術后低血糖是糖尿病外科手術后常見的并發癥，常在術中及術后出現，原因與T2DM的糖代謝紊亂有關。LCBDE術前禁食可導致體內糖原貯存不足，術中糖原大量分解及消耗，且由于T2DM患者的胰島素抵抗存在，極易引發術中及術后的低血糖。（5）術后高血糖。T2DM患者胰島素的外周靶組織對內源性或外源性胰島素敏感性及反應性降低，術后補充糖分后，糖代謝異常致使糖原合成受阻，引發血糖升高。

本研究發現，研究組寒顫發生率顯著高于對照組（P<0.05）。提示T2DM伴復雜肝膽管結石患者經LC+LCBDE手術取石術后寒顫發生率顯著上升。寒顫是外科術后常見的并發癥，其發生原因有：（1）體溫調節異常。下丘腦溫度神經元經冷刺激激活，運動器官及支配心肺的植物神經系統高度興奮，運動器官高代謝，引發外周血管收縮。術后低體溫可刺激體表溫度受體及顱內溫度神經元，引發肌肉、心肺活動增強，產熱增加，維持體溫平衡，引發寒顫。（2）麻醉因素。LCBDE手術均為氣管插管全身麻醉，全麻下機體對體溫降低反應減弱，術后麻醉消退后，體表溫度與核心溫度差異可引發寒顫[18-19]。（3）手術應激。LCBDE術中切除膽囊、膽總管切開取石、T管留置、膽總管縫合、術中輸血輸液均可引發患者體溫下降，導致寒顫。T2DM是否增加外科術后寒顫發生率，臨床研究較少，本研究支持T2DM增加遠期寒顫發生率，推測可能與T2DM引發的微神經病變，體溫調節機制異常，導致LCBDE術后遠期仍有寒顫發生。

綜上所述，2型糖尿病伴復雜肝膽管結石癥患者LC+LCBDE術后近期并發癥切口感染、高淀粉酶血癥、肝功能損傷、術后低血糖及術后應激性高血糖發生率顯著增加，術后遠期寒顫發生率顯著增加。

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（收稿日期：2018-04-18） （本文編輯：張帥）