腹腔鏡腎部分切除術治療完全內生型腎癌的臨床療效及手術技巧

肖成武，盛佳雁，楊 慶

海軍軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科，上海 200433

腹腔鏡下腎部分切除術已日趨成熟，而完全內生型腎癌因腫瘤是完全生長在腎臟實質內，使用腹腔鏡技術仍具有挑戰。近年來，內生型腎腫瘤在腹腔鏡下的治療多有報道[1-2]，但是對于手術技巧及術后腎臟功能恢復的研究報道較少。

本中心近年來收治多例內生型腎癌患者，均行腹腔鏡腎部分切除術(LPN)，術后恢復良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2016年6月本中心收治的內生型腎癌患者28例，其中男性17例、女性11例，年齡32～69歲，平均年齡(58.2±8.1)歲。術前影像學檢查提示28例均為完全內生型腎臟腫瘤，腫瘤平均直徑(2.7±0.5)cm(2.1～3.6 cm)，腎臟腫瘤測量評分系統(R.E.N.A.L)評分平均(8.5±0.6)分(8～10分)；左側13例，右側15例。患者無明顯癥狀、體征，常規體檢發現腫瘤27例，因腰部酸脹不適就診時發現1例。術前均行腎臟計算機斷層掃描動靜脈成像(CTAV)，了解腎臟血管有無分支或變異。采用放射性核素腎掃描檢查腎臟總腎小球濾過率(GFR)、患側腎臟GFR、健側GFR。術前均行血常規、血生化、肝功能、凝血等常規檢查。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者均通過氣管插管全身麻醉，經腹腔入路，取健側臥位，常規消毒鋪巾，于臍水平腹直肌外側緣(A 點，觀察孔)作一縱行2 cm小切口作為觀察孔，其操作孔分別在患側肋緣下腹直肌外側緣(B點，操作孔)，腋前線平臍水平(C點，操作孔)，腋前線肋緣下(D點，輔助孔)，腹膜充入CO2(壓力13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。打開結腸旁溝，分離脾腎韌帶或肝腎韌帶，顯露腎周筋膜、腎靜脈；依據術前影像學判斷腎動脈有無分支及變異，于腎靜脈后方找到腎動脈并游離，當腫瘤位于腎門部位，同時游離腎靜脈。充分游離腎周脂肪組織顯露腎包膜，以超聲探頭準確定位腫瘤邊界并電鉤標記，阻斷腎血管并計時，沿標記線剪開腎實質，根據B超測量到腫瘤的距離，剪至腫瘤包膜，沿腫瘤包膜邊推邊剪。遇到集合系統和分支血管，鈍性分離；如分離困難，則銳性剪開；遇到腫瘤穿支血管，用塑料夾夾畢，將腫瘤完全切除。內層采用倒刺線連續縫合關閉集合系統及縮窄創面，外層用倒刺線將腎組織嚴密縫合，縫合時起點和終點均超出切口端1 cm，使腎臟創面完全對合。然后松開血管阻斷鉗并觀察有無創面出血，從A點擴大創口，取出腫瘤標本，放置引流管后，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者術后均密切觀察腎周引流和患者生命體征情況。24 h引流量<50 mL則拔除引流管。術后3個月內避免劇烈體力運動。術后6個月復查血常規、肝腎功能(包括雙腎GFR)，以后每年常規復查肝腎功能、腹部B超，胸部CT平掃、腎臟增強CT。

2 結 果

2.1 手術情況 所有患者均順利完成手術，無中轉開放者，術后均無出血和漏尿情況。所有患者均采用術中超聲定位，26例術中對集合系統進行了修補，5例采用了腎臟動靜脈同時阻斷技術。手術時間為(60±14.2) min(50～112 min)；腎動脈阻斷時間為(25±4.6) min(19～33 min)；腎周引流管拔除時間為(2.5±0.8) d(2～4 d)；術后住院時間(6.1±0.9) d(5～8 d)。病理診斷為腎透明細胞癌26例，乳頭狀細胞癌2例。

2.2 術后復查及隨訪 患者平均隨訪(30.3±10.6)個月(12～48個月)。隨訪期間均未行透析等替代治療，未見腫瘤局部復發或遠處轉移。結果(表1)表明：術后6個月血肌酐與術前差異無統計學意義。術后6個月復查總腎臟GFR與術前差異無統計學意義。術后患側腎臟GFR[(37.0±3.9)mL/min]較術前[(47.6±4.1) mL/min]降低了約25%，差異有統計學意義(P<0.001)；健側腎臟GFR[(55.7±5.8) mL/min]較術前[(47.6±4.7) mL/min]增加了18%，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 患者手術前后肌酐、GFR的比較

**P<0.001與術前相比

3 討 論

臨床上對內生型腎癌的治療方法有根治性腎切除術、腎部分切除術、冷凍消融或射頻消融技術等[3]。對于T1期腎臟腫瘤，指南均推薦腎部分切除術，部分切除術在患者術后遠期生存率、心血管意外事件發生率、無瘤生存率等方面均優于根治術[4]，患者在遠期總體死亡率及心血管意外死亡率均較腎癌根治術降低了17%及25%[5]，因此指南均推薦腎部分切除術。

完全內生型腎癌有如下特點：(1)腫瘤在腎包膜表面不突出，腫瘤定位困難；(2)腫瘤位置深，幾乎到集合系統，特別是腎門部內生型腎癌，除了集合系統外，切除過程可牽涉到腎動靜脈二級及三級分支；(3)縫合難度大，創面多為深洞型，其基底多為集合系統或分支血管，縫合不當可能造成腎血管閉塞或集合系統漏尿。因此，既往多認為內生型腎癌是腹腔鏡腎部分切除術的禁忌。但是，近年來腹腔鏡技術日趨完善，輔助設備推陳出新，特殊位置的腫瘤也常能在腹腔鏡下治療[1-2]。

針對以上難點，可采取以下措施：(1)借助術中B超可精確定位腫瘤，同時準確判斷腫瘤邊界。(2)腎臟部分切除術中常通過采用單純的腎動脈阻斷技術來獲得清晰的手術視野[6]。對于腎門部的內生型腎腫瘤，可通過同時阻斷腎臟動靜脈獲得清晰的手術視野，并以鈍性分離為主，以減少對集合系統和分支血管的破壞。(3)敞開的集合系統縫合確實，內層組織縫合時，裸露的分支血管要辨別清楚，避免將其縫合；外層縫合時，保證創緣對合即可，切忌縫合過深導致基底分支血管被縫合，進而導致腎臟缺血。

腎部分切除術后腎臟功能的恢復由殘留的正常腎組織及腎臟熱缺血時間決定[7]。其中，保留正常腎組織是腎部分切除術術后腎功能恢復的關鍵[8]。本研究發現，手術前后完全內生型腎癌總GFR和肌酐水平差異無統計學意義，即患者整體生活質量受影響不大。這與國外采用腎臟疾病飲食改良(MDRD)預測GFR(eGFR)和肌酐來評估腎功能的結果一致[9]。本研究中，通過腎臟放射性核素檢查(GFR)評估單側腎功能時，發現患側腎臟GFR較術前降低，而健側腎臟功能則較術前增加，原因可能為內生型腫瘤位置較深，切除和縫合時須破壞較多的正常腎組織。本研究結果表明，完全內生型腎癌患側腎功能降低可通過健側腎臟代償，整體腎臟功能保持良好。

綜上所述，對于內生型腎癌(特別是完全內生型腎癌)，腹腔鏡腎部分切除術確實可行，術后患側腎臟功能損失可通過健側代償，整體腎臟功能和肌酐水平維持正常；術中精確定位、完整切除、腎臟重建是手術成功的關鍵。