糞菌移植治療腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床及護理實踐

朱新宇，付莉婷，趙慧華，吳盛迪，董 玲，劉海寧*

1.復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫院消化內科，上海 200032

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是以腹部不適、腹痛伴排便習慣改變為特征的功能性腸病，分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。我國IBS的總體患病率約為6.5%[1]。目前腹瀉型IBS的治療方法主要包括應用解痙劑、止瀉劑、利福昔明、益生菌以及低可發酵的低聚糖、二糖、單糖、多元醇(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAPs)飲食及心理治療等[2]。

糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)也稱為腸道微生態重建，是將健康人糞便中的功能菌群移植入患者胃腸道，重建具有正常功能的腸道菌群，實現患者腸道及腸道外疾病的診療[3]。我國滿足現代標準的糞菌移植始于張發明[4]于2012年對“糞菌移植”的推介和應用。糞菌移植的途徑有多種，包括經鼻胃管、經胃鏡、經鼻空腸管(鼻腸管)、盲腸造口置管、保留灌腸、經腸鏡等，也可多種方式聯合使用[5]。

糞菌移植療法已被美國食品與藥品監督管理局(food and drug administration，FDA)批準用于對炎癥性腸病、脂肪性肝病、肝硬化等疾病的研究性治療，但尚未被批準應用于IBS患者[6]。我院已開展糞菌移植治療常規療法無效的腹瀉型IBS的臨床研究。本研究通過在常規腸內營養操作的基礎上對患者實施放松訓練，移植時遮蔽輸注器及糞菌懸液等操作，旨在提高患者的舒適度及滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至10月復旦大學附屬中山醫院消化科收治的首次接受糞菌移植治療的腹瀉型IBS患者7例，均為男性；年齡21～57歲，平均(43.7±11.8)歲。所有患者均符合IBS羅馬Ⅲ診斷標準[7]，且排除感染性腹瀉、炎癥性腸病、免疫缺陷、嚴重慢性疾病、惡性腫瘤、精神疾病。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 糞菌移植前材料準備 (1)糞菌懸液的制備：收集50～60 g健康人糞便標本，加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，電動攪拌機攪拌至均勻懸浮狀態；使用不同孔徑濾網分別過濾，將濾液采用注射器轉移至無菌輸液袋中，每袋菌液約250 mL，排出空氣，即可臨床使用。(2)腸內營養管準備：采用聚氨酯材料制作的復爾凱螺旋型鼻腸管，內含導絲，韌性強，不易打折，螺旋狀頭部可使導管易于通過幽門并隨胃腸蠕動進入空腸，提高盲置成功率并減少自行脫出率；置入后37℃體溫下可逐漸變柔軟、光滑，且易彎曲，不刺激患者鼻腔、咽喉部及腸黏膜，長期放置易耐受；管壁由不透X線的材料組成，透視下可觀察導管的位置；鼻腸管可避免消化液的“頭相”“胃相”“腸相”分泌，最大程度降低胰腺分泌。(3)腸內營養輸注管與黑色輸液套準備：選用復爾凱一次性腸內營養輸注器(針刺式瓶裝重力管)，輸注器管道呈淡紫色，對糞菌懸液具有遮蔽作用；輸注糞菌懸液時，采用黑色輸液套遮蓋糞菌懸液，并對輸注管道加以遮蓋，減少患者的厭惡心理；黑色輸液套棉布質地，可將輸液袋整個放入，并可延續遮蔽至大部分輸注管道。

1.3 糞菌移植前患者準備 患者入院后由經過培訓的護理人員收集患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育程度等，記錄患者主訴、既往病史、生活習慣、活動能力等，并向患者講解糞菌移植的目的、過程、方法、注意事項等，取得患者的信任與配合。在進行糞菌移植前一晚及當日早晨，由經過培訓的護理人員在常規健康教育的基礎上對患者實施放松訓練，引導患者從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭(5 s)，呼氣時緩緩放松(15 s)，每次約20 min，每日早晚各1次，以此改善患者的心理狀況。由醫護人員對患者進行小腸管的留置，責任護士每8 h檢查鼻腸管的位置，測量外露部分的長度，做好記錄，并使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，妥善固定，保證小腸管的備用狀態。

1.4 實施糞菌移植 醫護人員共同至患者床旁，告知患者進行移植的相關注意事項，囑患者半臥位，在實施移植過程中進行自我放松。護士先使用0.9%氯化鈉溶液沖洗小腸管，然后連接小腸管及腸內輸注管，后調節輸注速度，遵醫囑在30 min內輸注完畢。醫護人員共同觀察患者有無惡心、嘔吐、呃逆、腹脹等胃腸道不適。輸注完畢后，護士撤除輸注管，予0.9%氯化鈉溶液20～30 mL沖洗小腸管，囑患者盡早下床活動，以免糞菌懸液反流。

1.5 糞菌移植后的觀察與護理 糞菌移植后要求患者清淡飲食，避免服用抗生素及益生菌制劑；體位為半臥位，避免糞菌移植物反流，可延長糞菌移植物在腸道內停留時間，增加定植機會。移植后繼續對患者實施放松訓練，告知糞菌移植后的并發癥多為一過性。患者住院期間觀察記錄患者有無惡心、嘔吐、呃逆、腹脹等胃腸道不適癥狀及其他不良反應。監測患者體溫、血壓的變化，注意有無移植后的排異反應。若出現短期腹瀉加重、低熱，以觀察為主，待自行緩解；高熱則需行血培養及抗生素治療；惡心、嘔吐可予促胃動力藥物靜脈注射。以上不良反應的護理均按照常規護理方法進行。

根據Bristol糞便性狀評分(Bristol stool form scale, BSFS)記錄患者排便的糞便性狀，采用Kolcaba簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)測評患者的心理狀況及舒適度。Kolcaba簡化舒適狀況量表共28項，采用1～4 Likert Scale評分法，分數越高表明越舒適。日排便次數、糞便性狀及患者舒適度須在糞菌移植前、移植后第2天及移植后第14天分別記錄。移植前日排便次數為記錄患者入院后2～3 d的均值。

2 結 果

2.1 糞菌移植前后患者日排便次數及性狀的比較 治療前，7例患者日均排便2.5～7次，平均(4.7±1.9)次。Bristol糞便性狀評分為6分(糊狀便，5例)或6.5分(糊狀便及水樣便均存在，2例)。4例患者存在明顯腹痛，2例患者存在明顯腹脹。結果(表1)表明：3次記錄的日排便次數、糞便性狀評分差異均有統計學意義(P<0.05)。糞菌移植后第2天較移植前的日排便次數顯著降低(t=3.82，P=0.026)，移植后第14天較移植前也顯著降低(t=4.78，P=0.009)；移植后第14天較移植前的糞便性狀評分顯著下降(t=3.55，P=0.036)。

項目移植前移植后第2天移植后第14天P值日排便次數4.7±1.92.7±1.12.2±1.0<0.001Bristol糞便性狀評分6.1±0.25.2±1.14.6±1.10.008Kolcaba舒適度評分79.7±14.891.9±14.1100.9±4.00.004

2.2 糞菌移植前后患者舒適度的比較 結果(表1)表明：3次記錄的Kolcaba舒適度評分差異有統計學意義(P<0.05)。移植后第2天較移植前的舒適度顯著提高(t=-9.22，P<0.001)，移植后第14天較移植前亦有顯著提高(t=-4.74，P=0.010)。

2.3 患者的不良反應 糞菌移植后3 d內，1例患者出現惡心、嘔吐，2例患者出現發熱，3例患者出現腹瀉加重，1例患者留置小腸營養管后有鼻咽部黏膜局部破潰伴少量出血。腹瀉加重是指在治療后早期發生短時間排便次數增多或水樣瀉，通常可不經處理自行緩解。

3 討 論

腹瀉型IBS是一種常見的功能性胃腸病，其發病率高于IBS的其他分型，臨床表現包括腹瀉、腹痛、腹脹等[8]。研究[9-10]表明，腹瀉型IBS患者存在腸道微生態紊亂，而口服利福昔明一定程度上可改善癥狀，為糞菌移植治療IBS提供了一定的理論基礎。糞菌移植療法逐漸應用于消化系統疾病、心血管系統疾病、精神心理疾病，我院也開展了針對難治性IBS患者的臨床研究。

本研究結果表明，糞菌移植后患者的日排便次數可顯著下降。根據Bristol糞便性狀分型量表的平均得分，移植前患者的糞便性狀為糊狀，移植2 d后糞便為邊緣光滑的柔軟塊狀，2周后為接近正常的香腸樣糞便。以上結果表明患者的腹瀉癥狀可顯著改善。但由于IBS是多種臨床癥狀并發的綜合征，單一的腹瀉癥狀改善尚不足以完整評判糞菌移植的療效。目前在臨床上尚無統一的腹痛、腹脹評分體系，本研究觀察到存在明顯腹痛、腹脹的患者在糞菌移植后均有一定程度的癥狀緩解，但未能進行精確評分。另一方面，患者在治療中擁有生理和心理兩方面的舒適狀態，是評價護理滿意度的有效尺度。糞菌移植前后，患者的舒適度評分顯著提高，表明臨床癥狀的總體改善、護理措施的實施使患者舒適狀況明顯好轉。

在臨床工作中，需要密切關注并及時處理患者出現的惡心、嘔吐、發熱、腹瀉加重等不良反應，盡量避免留置小腸營養管后出現的鼻咽部黏膜破潰出血。本研究發現，輕度的惡心、嘔吐、發熱、腹瀉加重常可自行緩解。若因低熱而積極使用抗生素，可能會使糞菌移植的療效受到影響，應予避免。

糞菌移植治療后除飲食護理作為重點外，其他的相關護理也必不可少，如患者的體位、生命體征、心理狀況、依從性，都是影響糞菌移植成敗的關鍵。一般腸內營養患者的體位為低坡臥位(15°～30°)，在輸注過程中不對輸注物進行遮擋，也不會對患者進行心理干擾。因此，普通的腸內營養護理措施對糞菌移植患者并不合適。相關文獻[11]中提到的有關糞菌移植的體位各不相同，有些指出在移植時需平臥，移植后需繼續平臥6～8 h。而本研究認為在移植過程中，平臥或者低坡臥位，均可能造成患者惡心、呃逆，甚至是糞菌懸液的反流。糞菌懸液一旦反流進入胃內，糞菌懸液的大部分有益菌都將被胃酸破壞，進而影響治療的有效性。此外，有研究[12]提示心理護理對糞菌移植的患者尤為重要。腹瀉型IBS治療往往需要多次移植，過程復雜，患者有一定痛苦[13]。目前經鼻腸管滴注行糞菌移植的患者依從性仍較差。常規的宣教、口頭和書面的雙重指導并不能完全消除患者的焦慮及抵觸情緒。本研究在移植前后對患者施行放松訓練可取得一定效果。

綜上所述，優質的護理干預是保證臨床療效的重要環節，對患者全方位的不間斷的心理護理以及恰當的護理措施可顯著提高患者的護理滿意度及生活質量。針對患者的個體差異，需要采取個性化的護理措施，對患者采取放松訓練，移植過程中注意遮蔽糞菌移植物，積極監測患者移植過程及移植后的不良反應，進一步提高患者的舒適度和依從性。