改良新西蘭兔頸總動(dòng)脈置管固定方法

喬少林，齊曉林，王前進(jìn)，黃奕江，楊小龍，馬宏昊，郝 建，王軍民

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000； 2.解放軍第一二三醫(yī)院內(nèi)科，安徽 蚌埠 233015；3.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)近代力學(xué)系，合肥 230026； 4.杭州一二八醫(yī)院心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，杭州 310007； 5.杭州療養(yǎng)院，杭州 310007)

在新西蘭兔實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)常需要連續(xù)定時(shí)采血。耳中動(dòng)脈采血對穿刺要求較高，連續(xù)采血成功率低，采血量也難以滿足研究需要。傳統(tǒng)的塑料導(dǎo)管插管方法的操作技術(shù)難度大、成功率較低、對手術(shù)器械和塑料導(dǎo)管也有較高要求[1]。采用BD密閉式動(dòng)靜脈留置針左側(cè)頸總動(dòng)脈穿刺固定后留置，并經(jīng)過對其固定方法的改進(jìn)，使留置針穩(wěn)定固定，不易脫落，可長時(shí)間留置，從而滿足連續(xù)、定時(shí)定量及多時(shí)間點(diǎn)采血的要求[2]。現(xiàn)將手術(shù)及固定方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

新西蘭兔40只，雌雄不限，10周齡，體重(1.84±0.29)kg。由安徽長臨河醫(yī)藥科技有限公司提供[SCXK(皖)2012-007]；實(shí)驗(yàn)在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)力學(xué)生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行[SYXK(皖)2012-007]。本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理和倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行(倫動(dòng)科批字[2016]第003號)。

1.2 材料

BD密閉式動(dòng)靜脈留置針-防逆流II型(江西華利醫(yī)療器械有限公司制造)；止血鉗；組織剪；手術(shù)刀柄及15#刀片；血管夾；5 mL、10 mL注射器；4-0慕絲線；縫合針；紗布；氯胺酮；氟哌利多；0.1%肝素；碘伏；0.9%生理鹽水等。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 解剖基礎(chǔ)

左側(cè)頸總動(dòng)脈由主動(dòng)脈弓發(fā)出，走行于氣管左側(cè)，行走平直，淺面由胸骨舌骨肌和胸骨乳突肌覆蓋。隨機(jī)測量10只新西蘭兔主動(dòng)脈弓發(fā)出點(diǎn)至環(huán)狀軟骨上緣水平頸總動(dòng)脈平均長度為(56.5±5)mm。BD密閉式靜脈留置針總長45 mm，前方導(dǎo)管長19 mm，針柄長26 mm。滿足置管需要。(圖1)

圖1 新西蘭兔左側(cè)頸總動(dòng)脈解剖Figure.1 Anatomy of the left common carotid artery in New Zealand rabbits

1.3.2 分組及插管固定方法

將40只新西蘭兔隨機(jī)分為對照組、改良組，每組20只。對照組：稱量體重，采用氯胺酮+氟哌利多肌肉注射麻醉[3]，固定、備皮、常規(guī)消毒頸部皮膚、鋪洞巾。于環(huán)狀軟骨水平，氣管左側(cè)向近心端做5 cm縱行切口。分離筋膜后，沿胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌之間的間隙分開，可見左側(cè)頸總動(dòng)脈，與迷走神經(jīng)伴行，用血管鉗分離并保護(hù)好迷走神經(jīng)，分離出左側(cè)頸總動(dòng)脈3 cm，并在下方穿2根絲線，于環(huán)狀軟骨下方約2 cm處結(jié)扎遠(yuǎn)心端，線結(jié)下方為進(jìn)針點(diǎn)。近心端用動(dòng)脈夾夾閉，助手提起結(jié)扎線，術(shù)者右手持BD針柄，左手持枕芯尾端蝶翼部，針頭斜面朝上，以15°～30°穿刺左側(cè)頸總動(dòng)脈，見到回血后，壓低角度，再進(jìn)針約2 mm，左手撤出針芯約5 mm，右手持針柄將導(dǎo)管與針芯一起送入血管，撤出針芯，助手打結(jié)固定導(dǎo)管與針柄連接處，再將結(jié)扎線兩端繞過BD針針柄分叉處防止BD針退出。于導(dǎo)管中段水平結(jié)扎另一根絲線。松開肝素帽，可見動(dòng)脈血流出，此時(shí)留取血液進(jìn)行血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)檢查，采血后導(dǎo)管內(nèi)注射生理鹽水肝素鈉溶液封管。縫合皮膚，將針柄留置皮外，絲線分別于針柄分叉前方、后方及分叉處縫合固定，防止脫落，導(dǎo)管緊貼皮膚繞過頸部，固定于頸背部皮膚。

改良組：稱重、麻醉、固定消毒、頸動(dòng)脈插管同對照組。初次采血完畢后，將BD針柄置于氣管旁胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌下方，分別于針柄分叉前方縫合胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌(圖2A)、針柄分叉后方縫合胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌(圖2B)、導(dǎo)管中段縫合胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌(圖2C)。縫合皮膚，常規(guī)外科手術(shù)方法固定皮膚外導(dǎo)管。導(dǎo)管緊貼皮膚繞過頸部，固定于頸背部皮膚。實(shí)驗(yàn)兔清醒后分開單獨(dú)飼養(yǎng)(圖3)。

圖2 置管手術(shù)過程Figure.2 Operation process of common carotid artery intubation

圖3 清醒兔Figure.3 Conscious rabbit

1.3.3 觀察指標(biāo)

頸總動(dòng)脈堵塞發(fā)生率：p=a/N×100%；頸總動(dòng)脈留置針脫落發(fā)生率：q=b/N×100%。

p為頸總動(dòng)脈堵塞發(fā)生率；q為頸總動(dòng)脈留置針脫落發(fā)生率; a為頸總動(dòng)脈堵塞例數(shù)；b為頸總動(dòng)脈留置針脫落例數(shù)；N為每組動(dòng)物例數(shù)。

表1 2組兔動(dòng)靜脈插管不良反應(yīng)比較(n=20)Table.1 Comparison of the adverse reactions between two groups of rabbits with vein catheterization

注：與對照組比較，*P< 0.05。

Note.Compared with the control group，*P< 0.05.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，頸總動(dòng)脈堵塞、頸總動(dòng)脈留置針脫落發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有顯著性。

圖4 新西蘭兔左側(cè)頸總動(dòng)脈置管固定示意圖Figure.4 Method of fixation for left common carotid artery intubation in New Zealand rabbits

2 結(jié)果

2.1 2組頸總動(dòng)脈固定方法不良反應(yīng)比較

對照組頸動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞率為35%，改良組為5%；對照組頸動(dòng)脈導(dǎo)管脫落率為30%，實(shí)驗(yàn)組無脫落。兩組頸總動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞、頸總動(dòng)脈導(dǎo)管脫落率比較差異有顯著性(P< 0.05)，實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率明顯減少。(表1)

3 討論

本組實(shí)驗(yàn)為水下爆炸致新西蘭兔急性心肺損傷的系列研究，需檢測致傷前，致傷后即刻、4、12、24 h動(dòng)脈血?dú)夥治觯裳看螅瑒?dòng)脈血?dú)獠裳蟾撸瑲馀莸纫蛩鼐鶗绊懷褐蠵aO2、PaCO2的檢測結(jié)果。預(yù)實(shí)驗(yàn)嘗試兔耳中動(dòng)脈采血，穿刺成功率難以保證，反復(fù)采血成功率低，每次采血量無法滿足研究需要。傳統(tǒng)塑料導(dǎo)管穿刺法需自制導(dǎo)管，穿刺難度相對本實(shí)驗(yàn)大，長期固定脫落率高，難以滿足連續(xù)多次采血需要。本實(shí)驗(yàn)選用BD密閉式靜脈留置針，價(jià)格低廉，為臨床常用穿刺針，使用熟練，穿刺技術(shù)易掌握。本組實(shí)驗(yàn)中解剖出頸總動(dòng)脈后直視下穿刺，較臨床皮下靜脈穿刺更為簡單，穿刺成功率100%。穿刺成功后留置于頸總動(dòng)脈內(nèi)為硅膠軟管，末端圓鈍，不易損傷動(dòng)脈內(nèi)壁。需要注意的是穿刺前需要提前將生理鹽水肝素鈉溶液注入BD針排出空氣，防止氣泡進(jìn)入血管。采血時(shí)為防止其他原因?qū)е聦?shí)驗(yàn)結(jié)果誤差，嚴(yán)格的采血過程尤為重要。具體做法為，肝素帽下方墊紗布，擰開肝素帽，動(dòng)脈血自行流出，管口滴出第一滴動(dòng)脈血同時(shí)將注射器接入導(dǎo)管，避免空氣進(jìn)入。在每次采血后，必須用生理鹽水肝素鈉溶液(10 U/mL)沖洗導(dǎo)管，否則就會出現(xiàn)采血不暢的情況[4]

實(shí)驗(yàn)早期，BD針穿刺成功后，前方導(dǎo)管結(jié)扎固定，針柄留置皮外，為防止脫落，分別于針柄兩分叉處縫合固定。致傷后2～8 h，隨著實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉藥物代謝完畢以及致傷后機(jī)能恢復(fù)，活動(dòng)量增加，導(dǎo)管脫落量增大。分析原因?yàn)閷?shí)驗(yàn)兔頸部活動(dòng)度大，留置針前方導(dǎo)管為軟管，常因?qū)Ч苷蹚潯⒊山侵聦?dǎo)管堵塞，或?qū)Ч苊摮鰧?dǎo)致置管失敗。導(dǎo)管脫落后實(shí)驗(yàn)兔頸部形成血腫，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)造成實(shí)驗(yàn)兔休克，甚至死亡。導(dǎo)管脫落后嘗試二次麻醉置管，麻醉藥物毒性作用及失血均可致實(shí)驗(yàn)兔死亡，因此良好的固定是動(dòng)脈置管成功的關(guān)鍵。

改良固定方法為BD針埋入胸骨乳突肌與胸骨舌骨肌之間的潛在腔隙內(nèi)(圖4)。經(jīng)解剖測量證實(shí)，BD針總長45 mm，適合1.8 Kg左右新西蘭兔頸總動(dòng)脈長度。穿刺點(diǎn)為環(huán)狀軟骨下2 cm，穿刺后前方導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈，上方需預(yù)留針柄包埋空間。穿刺成功后，常規(guī)于導(dǎo)管于針柄連接處及導(dǎo)管前方與頸總動(dòng)脈結(jié)扎固定。初次采血后，將針柄置于肌肉下方，分別于A、B、C三點(diǎn)縫合鎖骨乳突肌與舌骨乳突肌(圖4)，限制了BD針的前后、上下及左右移動(dòng)，實(shí)驗(yàn)兔低頭、轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作均不會導(dǎo)致留置針脫落。此外，皮下縫合肌肉固定較皮外拉攏縫合固定操作簡單，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

改良的新西蘭兔頸總動(dòng)脈置管固定方法具有操作簡單、快捷、穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，符合動(dòng)物福利的3R原則。為實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行奠定良好基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)方法在抗凝藥物濃度的選擇、導(dǎo)管血液流速、如何減少導(dǎo)管堵塞率等方面有進(jìn)一步優(yōu)化空間，需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。