PDCA理論在輸血電子病歷質量控制中的臨床實踐

黃小燕

（福建省第二人民醫院質控科，福建 福州 350001）

0 引言

臨床用血管理作為醫療質量管理的重要內容之一，越來越引起醫療工作者的重視。如何做好輸血管理是當前面臨的主要問題之一。我們通過PDCA循環管理模式加強對臨床輸血標準化管理，經過一年的實踐，達到了全院輸血質量持續改進的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月福建省第二人民醫院臨床輸血病歷291份。

1.2 方法

第一階段計劃在全院建立一種標準化輸血質量管理體系，即嚴格執行輸血指征明確，臨床用血安全，輸血后文書完善的流程；第二階段尋找問題，制定檢查內容，通過電子病歷系統的終末病歷檢查，分項統計；第三階段分析問題存在的主要原因；第四階段對存在的問題確實有效的改進措施，強化落實；最后制訂下一步實施計劃。

1.2.1 在醫院成立“臨床用血管理委員會”的基礎上，充分發揮輸血科與質控科的合作性，同時調動科室質控員的積極主動性。邀請輸血科對全院醫師進行講座，包括與臨床用血相關的法律與管理辦法、緊急用血等。強調輸血病歷的重要性，規定每本輸血病歷作為必須督查項目，制定《輸血病歷書寫規范》。參照《醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部85號令）》[1]、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》[2]，制定檢查內容包括輸血成分、輸血量、輸血醫囑、輸血前檢查、輸血前評估、輸血記錄、輸血后效果評價、輸血不良反應、輸血治療同意書等，同時確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。每月定期檢查輸血病歷，分析和評估臨床用血情況并進行公示。將檢查結果反饋至科室進行追蹤，隨時與臨床醫師溝通。

1.2.2 從每輪的質控結果中尋找問題，發現可以通過電子病歷系統對部分項目進行信息化。首先住院病案首頁作為重要的信息來源，應保證填寫規范，強調其準確性、完整性。其中與輸血相關的信息包括血型、輸血反應、是否輸血信息欄，聯合信息科通過輸血費用、住院血型鑒定化驗進行關聯默認生成結果，大大提高了首頁相關輸血信息的準確性、完整性。再來輸血治療同意書的簽署體現了患者進行醫學治療的知情權。但在臨床實踐中還是存在未簽署，或者紙質版同意書未歸檔的情況。輸血醫囑作為醫師開具治療的依據，也存在漏開的現象。本院通過電子病歷系統將輸血醫囑與輸血治療同意書實現的信息化。即醫師填寫臨床用血申請單后，系統提醒填寫輸血治療同意書，打印完成就會生成輸血醫囑，很大程度上保證了輸血醫囑與輸血治療同意書不缺漏。但臨床上仍常見輸血治療同意書填寫欠完整，如輸注前化驗欄、同意欄、簽字家屬與患者關系欄空項等問題。

1.2.3 輸血記錄設置了書寫模板，包括血液輸注開始時間、血液輸注結束時間、輸血過程是否順利、是否出現輸血不良反應等。督查過程一方面常見輸血記錄提前書寫的情況，如輸血記錄書寫時間早于血液輸注結束時間，違背了病歷書寫真實性與客觀性原則。另一方面常見病歷中輸血后效果評價記錄缺漏。臨床用血評評估是促進科學、安全、合理用血的關鍵之一。其中評估內容包括臨床用血前評估與用血后療效的評價、在病歷督查過程中發現病歷病歷書寫中對輸血指征的把握好于用血后療效的評價。輸血后效果評價是指觀察患者輸血后較輸血前有無療效或者有無輸血不良反應的發生，并在病程中予以記錄說明，可以是癥狀的改善或者實驗室指標的提高。質控初期，督查結果反映完成輸血后效果平價的病歷僅占4%。

1.2.4 按季度公示《臨床用血評價與分析》，并進行周會匯報。對科室的階段性用血情況與輸血病歷書寫的質量進行匯報交流，質控科按時核實整改情況，督促醫師進行糾錯，提高整改率，最后按相關規章制度進行獎懲。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0進行分析，技術資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PDCA理論運用前后分季度輸血病歷質量的考核指標比較見表1。經χ2檢驗，各項指標的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2016年PDCA理論運用前后輸血病歷合格率比較（%）

3 討論

PDCA循環是管理學科中的一個通用模型。它包括4個階段，即計劃（Plan）、實施（Do）、確認（Check）、處理（Action）。把它運用于質量管理工作中，能夠不斷地發現問題、解決問題、總結經驗[3]。它具有高度的管理標準化、科學化，其具有大循環與小循環相互結合、促進，環環相扣且呈現螺旋式上升的特點[4]。它在質量管理中得到廣泛應用。

隨著人們對輸血安全意識的逐漸提高，如何做好輸血質控是醫院管理的重要工作內容之一。輸血病歷作為臨床輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據，保證輸血病歷的規范完整是安全輸血的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫療糾紛的關鍵[5]。衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》規定：“醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實，完整、可追溯。醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后效果評價情況記入病歷；臨床治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存?！睘榱素瀼貓绦行l生部法律法規，保證輸血安全，加強輸血病歷檢查勢在必行[6]。我們在長期的臨床病歷督查中發現輸血病歷書寫欠規范將存在隱藏的醫療風險。質控科將PDCA循環管理模式運用于輸血病歷質控管理，經過一年的實踐取得了滿意的效果。我們從每輪的督查結果中發現問題，并且解決問題，總結經驗。從中感悟完成一次質量控制，需要多方面的配合，并非質控科單方紙上談兵。首先，與臨床科室進行溝通，甚至是落實到每位醫生是實現本次質控價值的關鍵之一。其次善于分析也很重要。通過一年的臨床用血分析，發現本院用血量前三位科室分別為腎病科、脾胃科、普外科，腎病科用血原因分別為腎性貧血、消化道出血、惡性腫瘤病人后期術中與術后用血。質控科逐一對以上3個科室按季度將科室的用血情況與病歷質量進行匯總分析，并在科室進行匯報交流。經過多翻整改，各臨床用血科室輸血病歷合格率均得到提高。

電子病歷是病人在醫院就診所留存的原始記錄，具有應用廣泛、信息傳遞快捷，時效性好、利用率高，易于存儲、便于復印和修改的特點[7]。電子信息化通過電子病歷得以實現在本研究探索中起了很大作用。其中值得反思的是，隨著電子信息的迅速發展，醫師在病歷書寫過程中更多的依賴信息化，常見時間邏輯錯誤、文字表述錯誤、拷貝缺項等問題。所以醫療文書在電子信息無法實現的領域，一方面需要提高臨床醫師的醫療規范嚴謹意識，另一方面需要醫師不斷學習，提高病歷書寫水平。最后落實科內對輸血病歷進行逐級檢查制度，即住院醫師、主治醫師、科主任、科室質控員充分發揮各級病歷審查、修正職責。

總之，PDCA循環是一種有效提高醫院臨床輸血標準化管理質量的方法，將它運用于輸血病歷檢查中，經過一年的實踐，能使醫院臨床輸血管理的目標、方向、分工明確，層次明顯；能使臨床輸血管理內容更加豐富，管理體系進一步完善，制度更加健全，輸血病歷質量得到一定程度的提高。