以乳頭溢液為表現(xiàn)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的診斷與治療*

李青國，王亞麗，劉 娟，陳龍舟，于 倩，石 靜（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院乳腺保健科，江蘇淮安223002）

乳頭溢液是乳腺疾病重要的癥狀之一，分為生理性和病理性溢液。病理性乳頭溢液可表現(xiàn)為血性、咖啡色、漿液性等。引起病理性溢液的疾病主要有乳腺癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤包含病變局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的早期乳腺癌及單發(fā)（多發(fā)）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳管鏡是診斷以乳頭溢液為表現(xiàn)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的最主要手段。該檢查既能明確是否存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，又能明確病變部位。本研究對臨床表現(xiàn)為乳頭溢液，乳管鏡檢查及手術(shù)病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月本院具有完整臨床資料的患者52例作為研究對象，符合下列條件：（1）以乳頭溢液為首發(fā)癥狀；（2）行乳管鏡檢查；（3）乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤；（4）在本院行手術(shù)治療；（5）術(shù)后有完整病理資料。52例患者全部為女性，年齡 19～68歲；發(fā)現(xiàn)乳頭溢液最短1 d，最長15年；單側(cè)單孔溢液38例（73.1%），單側(cè)多孔溢液為9例（17.3%），雙側(cè)多孔溢液5例（9.6%）；血性含咖啡色溢液34例（65.4%），漿液性（黃色或渾濁白色）溢液14例（26.9%），清水樣溢液4例（7.7%）。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備 本院檢查乳頭溢液設(shè)備為北京BladeFVY?780型纖維內(nèi)窺鏡，包含冷光源、纖維內(nèi)視鏡、電腦主機(jī)、顯示器、打印機(jī)、擴(kuò)張器等。

1.2.2 操作過程 患者仰臥于操作床，去除上身衣物，顯露病變?nèi)榉浚僮髡叽└綦x衣，帶手術(shù)帽、口罩、外科手套，穿隔離衣。聚維酮磺消毒后鋪無菌巾單，調(diào)整好光源和光圈，使其在最佳清晰視野。尋找到溢液導(dǎo)管開口位置后，注入2%利多卡因1～2 mL。用金屬擴(kuò)張器由細(xì)到粗逐一擴(kuò)張溢液乳管，一手固定乳頭，另一只手循擴(kuò)張后的乳管進(jìn)鏡，助手持續(xù)緩慢推注生理鹽水，以使視野清晰。探視各級乳管，助手對可疑病灶予以抓拍取圖。檢查結(jié)束后，擠出乳管內(nèi)液體，消毒后紗布包扎。囑患者當(dāng)天禁浴。

1.2.3 乳管鏡診斷 （1）乳腺癌乳管鏡表現(xiàn)：管壁僵硬，凹凸不平，邊界不清楚，可見隆起樣表現(xiàn)；（2）單發(fā)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：位于乳腺大導(dǎo)管，單發(fā)，呈半球形或桑葚樣，可占據(jù)整個管腔，黃色或暗紅色，質(zhì)脆，易出血；（3）多發(fā)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：腫瘤位于Ⅱ級及以下終末導(dǎo)管內(nèi)，多發(fā)病灶，呈半球形或桑葚樣，可占據(jù)整個管腔，黃色或暗紅色，質(zhì)脆，易出血；少數(shù)可出現(xiàn)終末導(dǎo)管持續(xù)出血，未見腫瘤。

1.2.4 手術(shù)步驟 本組患者全部行靜脈麻醉，麻醉成功后，常規(guī)聚維酮碘消毒手術(shù)部位，鋪無菌巾單，尋找溢液導(dǎo)管乳頭處開口，用7號雙頭淚道探針擴(kuò)張病變導(dǎo)管后注入美蘭。取乳暈弧形切口長3～4 cm，依次切開皮膚及皮下脂肪組織，于脂肪層與腺體間潛行分離，在近乳頭處剖開腺體尋找溢液藍(lán)染導(dǎo)管，在乳頭根部切斷病變導(dǎo)管，沿亞甲藍(lán)染色導(dǎo)管走向切除病變區(qū)全部導(dǎo)管。術(shù)中行快速病理切除組織，術(shù)后常規(guī)病理檢查明確疾病性質(zhì)及類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者的年齡分布 術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者各年齡段分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.87，P=0.93），見表1。

表1 術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者年齡分布（n）

2.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤乳管鏡診斷與病理診斷比較 本組經(jīng)乳管鏡診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤52例，其中單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤27例（51.9%）；多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤20例（38.5%），其中2例僅表現(xiàn)為終末導(dǎo)管持續(xù)出血而未見腫瘤；乳腺癌5例（9.6%）。術(shù)后病理證實(shí)：單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤27例（51.9%）；多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤單發(fā)21例（40.4%）；乳腺癌4例（7.7%）。見表2。

表2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤乳管鏡診斷與病理診斷比較

3 討 論

乳腺疾病主要表現(xiàn)為乳房腫物、乳房疼痛、乳頭溢液。乳頭溢液可表現(xiàn)為血性、漿液性、清亮及乳汁樣等性狀，可來自乳房外的原因及乳房本身疾病。乳房外原因主要有：顱內(nèi)垂體占位、口服避孕藥物、口服抗抑郁藥物等。乳房疾病所致溢液主要有：乳腺增生性疾病、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳管炎、乳管內(nèi)腫瘤（單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌）等。乳管鏡是診斷乳頭溢液最佳方法和手段。

對于乳腺增生性疾病、乳管擴(kuò)張、乳管炎等所導(dǎo)致的乳頭溢液無須手術(shù)，但包括單發(fā)（多發(fā)）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌在內(nèi)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性占位病變需要手術(shù)治療。該類患者約占總溢液的 36.7%～71.9%[1?3]。單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)生于乳暈下大導(dǎo)管，部分增大的瘤體可在乳暈區(qū)捫及。多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤系乳腺囊性增生癥的一種病理表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為乳腺終末等小導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在乳管鏡下表現(xiàn)相似，典型瘤體多呈半球形、球形、桑葚樣或舌形。瘤體多帶有蒂，瘤體大時不明顯，表面光滑，有時呈毛絨狀，因質(zhì)地脆，易出血。瘤體可能為黃色、黃白相間，少數(shù)表現(xiàn)為黃紅色。當(dāng)瘤體增大時可完全阻塞管腔。當(dāng)瘤體位于終末導(dǎo)管乳管鏡無法進(jìn)入時，只能發(fā)現(xiàn)血性液體自終末導(dǎo)管端溢出。本研究結(jié)果中，乳管鏡顯示為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，而病理證實(shí)為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，考慮為腫瘤瘤體較大阻塞Ⅱ、Ⅲ級導(dǎo)管，無法發(fā)現(xiàn)終末導(dǎo)管內(nèi)腫瘤；乳管鏡顯示為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，而術(shù)后病理為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者3例，系腫瘤位于終末導(dǎo)管而錯誤診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺癌在乳管鏡下主要表現(xiàn)為管壁見不規(guī)則隆起，色灰白或淡紅色，管壁僵硬，沿內(nèi)壁縱向生長，可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，瘤體表面可見出血、壞死等。對于乳腺癌的診斷，乳管鏡的診斷符合率僅為40.0%，2例乳管鏡診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌；乳管鏡診斷為乳腺癌者，術(shù)后病理證實(shí)1例為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，2例為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。雖誤診率較高，但不會因誤診而遺漏手術(shù)治療。本組2例僅發(fā)現(xiàn)溢血導(dǎo)管未見瘤體。手術(shù)后病理證實(shí)為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。對于乳頭溢血患者，建議即使乳管鏡沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤也不能排除手術(shù)。除非明確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)來自乳腺導(dǎo)管管壁，否則應(yīng)行手術(shù)治療。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有6%～8%的惡變率。最佳的治療方法是手術(shù)切除。目前手術(shù)方式主要是乳腺導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)。術(shù)前可應(yīng)用定位針或?qū)Ыz定位[4]，有報道應(yīng)用套管針行術(shù)前定位取得良好效果[5]，術(shù)中定位以亞甲藍(lán)居多[6?9]，也有吲哚菁綠（ICG）聯(lián)合亞甲藍(lán)等定位報道[10]。周英[11]認(rèn)為，傳統(tǒng)方法是應(yīng)用探針尋找乳管，如果腫瘤阻塞乳管或腫瘤位于終末導(dǎo)管時，探針不能探及病灶部位，如果應(yīng)用平頭針注入亞甲藍(lán)，容易刺破乳管，形成假道。而應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管行定位手術(shù)，操作簡單，成功率為100.0%。手術(shù)切口選擇宜行乳暈切口，該切口在保證能完成區(qū)段切除的同時，達(dá)到了美容效果，最大限度減少了瘢痕給患者所帶來的心理創(chuàng)傷。也有在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)的報道[12]。但對于超聲無法顯示的病變，則無法進(jìn)行該手術(shù)[13?14]。手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)常規(guī)行病理檢查。以乳頭溢液為首發(fā)癥狀的乳腺癌占比約為10%，部分合并有乳房腫物。單純?nèi)轭^溢液而無腫物存在的乳腺癌，往往相對較早，但不適合保留乳房，可行保留皮膚的皮下乳腺腺體切除聯(lián)合或不聯(lián)合乳房重建，腋窩手術(shù)處理可選擇前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，但要確保淋巴引流通道的完整性，否則會增加失敗的概率。

姜雪琴等[15]報道，在乳頭溢液患者中應(yīng)用乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，對病變定位及定性有較高的特異性，但目前以乳頭溢液為表現(xiàn)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的最佳診斷方法仍是乳管鏡檢查，其操作簡單，既能術(shù)前診斷，也能術(shù)前定位，避免了患者不必要的手術(shù)。術(shù)后病理能明確乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤類型及性質(zhì)。隨著經(jīng)乳管鏡微創(chuàng)活檢術(shù)的廣泛開展，將使更多患者受益。