右美托咪定對老年患者前列腺手術后認知功能障礙的影響*

高偉忠，劉金碧，馬世穎，黃桂華，張云飛（遵義市第一人民醫院∕遵義醫學院第三附屬醫院麻醉科，貴州563000）

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見病、多發病，且老年患者大多伴有心、肺、腦等臟器功能減退或不全，在應激、麻醉和手術等刺激時會發生術后認知功能障礙。故在麻醉和手術過程中對患者進行適當的鎮靜很有必要。右美托咪定是α2腎上腺受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗交感神經阻滯和不引起呼吸抑制等特點而廣泛應用于臨床[1]。有研究證實，右美托咪定對中樞神經系統有一定的保護作用，可改善患者術后認知功能障礙。本研究觀察右美托咪定對老年患者經尿道前列腺電切術（TURP）術后認知功能障礙的影響，探討其在老年前列腺電切術中的安全性和可行性，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月在本院行硬膜外麻醉前列腺電切術老年患者60例。所有患者均符合美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡大于或等于60歲。排除精神分裂癥、青光眼、嚴重心血管系統疾病、肝腎疾病和惡性腫瘤患者及有心臟傳導阻滯病史、缺血性心臟病史，服用抗抑郁藥物或β受體阻滯藥物者，有椎管內麻醉禁忌證，對本研究使用藥物高度敏感者和拒絕參加者。將60例患者隨機分為右美托咪定組和丙泊酚組，每組30例。右美托咪定組患者年齡 60～75 歲，平均（67.2±7.7）歲；體重指數（BMI）（32.2±2.1）kg∕m2；手術時間（135.8±12.7）min；術中灌洗量（3 968.6±412.3）mL。丙泊酚組患者年齡 60～75 歲，平均（66.8±6.1）歲；BMI（31.7±1.9）kg∕m2；手術時間（118.6±23.8）min；術中灌洗量（4 194.6±631.8）mL。兩組患者年齡、BMI、手術時間和灌洗量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術中麻黃堿和阿托品用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準，向入選患者和家屬告知研究內容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 所有患者均無術前用藥，常規禁飲禁食，入手術室常規監測，開放淺靜脈，持續靜脈滴注乳酸鈉林格液，面罩吸氧2 L∕min。患者取側臥位，選擇L2～3椎間隙或 L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭端留置硬膜外導管3 cm，以備術中追加局麻藥甲磺酸羅哌卡因（西安漢豐藥業有限責任公司，批號：1611291，規格10 mL∶120 mg），術中控制麻醉平面在T10以下。術前5 min開始持續靜脈泵注輔助藥。右美托咪定組開始按0.4μg∕（kg·h）泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：160418BP，規格 2 mL∶200 μg），10 min后，將泵注量改為0.2μg∕（kg·h）持續泵注至手術結束，丙泊酚組泵注丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1606231，規格 20 mL∶0.2 g）1.5 mg∕（kg·h）至手術結束。若術中出現平均動脈壓（MAP）下降超過30%或心率（HR）低于55次∕分，則予靜脈注射麻黃堿每次10 mg或阿托品每次0.5 mg，提高HR至60次∕分以上。

1.2.2 監測指標 監測兩組患者術前和術中HR、MAP變化；采用簡易精神狀態量表（MMSE）對患者術前和術后認知功能進行評定，滿分為30分，≤23分為認知功能缺陷，手術前后得分比較，下降2分以上為認知功能下降[2?3]。為了減少POCD評分的誤差，統一由一組醫生在相同的測定地點完成。按照Wrench分級由同一組醫師記錄術中寒戰的發生情況：0級為無寒戰；1級為出現豎毛、外周血管收縮或發紺，無肌顫；2級為一組肌群發生肌顫；3級為大于一組肌群發生肌顫；4級為全身肌群肌顫。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前和手術中HR、MAP比較 兩組患者手術前和手術中1 h時HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術中1 h時HR、MAP均低于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術前和手術中1 h時HR、MAP比較（±s）

表1 兩組患者手術前和手術中1 h時HR、MAP比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時間手術前手術中右美托咪定組HR（次∕分）70.87±4.48 63.37±3.57 7.14 0.000 MAP（mm Hg）100.60±7.06 87.90±6.96 4.64 0.003 t P丙泊酚組HR（次∕分）70.63±5.68 64.50±4.31 9.09 0.000 MAP（mm Hg）100.50±4.39 92.57±4.10 6.37 0.000

2.2 兩組患者手術前后MMSE評分比較 兩組患者術前MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術后6 h時MMSE評分均較術前降低，且丙泊酚組低于右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前和手術后6 h時MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前和手術后6 h時MMSE評分比較（±s，分）

注：與右美托咪定組比較，aP＜0.05

時間 右美托咪定組 丙泊酚組手術前手術后t P 27.20±1.49 25.84±1.08 4.877 0.011 27.13±1.25 22.43±1.55a 3.971 0.007

2.3 兩組患者術后寒戰發生率及分級情況比較 右美托咪定組患者術中寒戰發生率為3.33%（1∕30），丙泊酚組患者術中寒戰發生率為23.33%（7∕30）；右美托咪定組術中寒戰發生率明顯低于丙泊酚組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中寒戰發生率及分級情況比較（±s）

表3 兩組患者術中寒戰發生率及分級情況比較（±s）

注：與丙泊酚組比較，aP＜0.05

組別n 寒戰分級（n）01234發生率（%）丙泊酚組右美托咪定組30 30 23 29 4 1 3 0 0 0 0 0 23.33 3.33a

3 討 論

BPH是老年男性常見的慢性疾病，有資料顯示，40～79歲BPH的發病率約為50%，患者不僅有尿頻和尿急等癥狀，而且容易發生尿路感染和急性尿潴留等事件，嚴重影響患者的生活質量[4]。臨床上對藥物治療不理想或無效者常采用手術治療，最經典的外科手術方法即TURP。因手術室的低溫環境和TURP手術過程中大量沖洗液帶走患者熱量，致使患者術中和術后常發生寒戰，造成患者的嚴重不適，甚至影響康復[5]。

術后認知功能障礙是指在麻醉和手術后發生的認知功能障礙，包括患者記憶力、抽象思維和定向力等減退，也包括社會活動能力的減退，嚴重者伴有生活自理能力、工作能力及社會活動能力降低或喪失。導致術后認知功能障礙發生的高危因素為高齡和嚴重創傷，低危因素包括應激和炎性反應等。

右美托咪定不僅具有抗焦慮、鎮靜和鎮痛作用，還可以降低手術創傷所引起的神經?內分泌反應[6?7]，通過鈉鉀ATP通道減慢神經沖動傳導，降低體溫中樞的閾值，從而影響體溫調節中樞，降低寒戰閾值，對寒戰的發生起到一定的抑制作用[8?9]；右美托咪定還能夠降低交感神經活性，減少兒茶酚胺釋放，抑制腫瘤壞死因子?α、白細胞介素?1等炎癥因子的釋放，減輕手術應激反應，從而降低術后認知功能障礙的發生[10?11]；右美托咪定可減少腦細胞凋亡，對腦神經功能具有改善作用，具有腦保護作用[12]。

丙泊酚為短效鎮靜催眠藥，通過激活伽馬氨基丁酸（GABA）受體?氯離子復合物，使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，發揮鎮靜、催眠作用。但是在大劑量使用時其對呼吸和循環系統有抑制作用，如在全身麻醉誘導時，可引起血壓下降、心肌血液灌注及氧耗量下降。

本研究結果顯示，兩組患者手術中1 h時HR和MAP均低于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.01），但兩組間手術前和手術中1 h時HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示右美托咪定和丙泊酚均能夠降低圍手術期患者的應激反應，維持麻醉期間患者血流動力學平穩。本研究還發現，兩組患者術后MMSE評分均低于術前，且丙泊酚組評分低于右美托咪定組，提示右美托咪定和丙泊酚都會導致患者MMSE評分下降，但丙泊酚的影響更明顯，表明右美托咪定對患者術后認知功能的影響相對較小，可能與其抑制圍手術期患者多種炎癥因子的釋放、減輕應激反應及腦保護作用有關[13?14]。另外，右美托咪定組術中寒戰發生率顯著低于丙泊酚組，提示右美托咪定對術中寒戰的抑制效果明顯。

綜上所述，在TURP手術中，右美托咪定對患者認知功能障礙的影響較小，能有效預防術后寒戰的發生，適合在臨床推廣應用。