肛周膿腫三間隙引流術的臨床應用效果

許躍文（徐州市賈汪區汴塘鎮中心衛生院，江蘇221134）

肛周膿腫為肛腸外科常見疾病，是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍軟組織內或組織間隙蔓延而發生的急性化膿性病變，局限性膿液積聚形成膿腫，多數膿腫在穿刺或切開后形成肛瘺。其發病率占肛腸疾病的8%～25%[1]。該病起病急，疼痛激烈，多見于 20～40 歲男性，中醫稱為“肛癰”。目前，對于膿腫已形成的患者臨床均主張手術治療，既往多采用單純切開引流、切開掛線術等術式，但由于術中存在引流不暢、內口定位不準確等因素，易造成術后肛門功能缺損及肛瘺形成。三間隙引流術（TCC）是經改良的符合肛周膿腫病理生理環節的切開引流術，可以最大限度地保護肛門形態及功能，使患者的生活質量得到提高。本研究對收治的37例肛周膿腫患者行TCC取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年9月本院肛腸科收治的74例肛周膿腫患者作為研究對象，納入患者均符合《肛腸病學》[2]的診斷標準，排除結直腸腫瘤、克羅恩病（CD）、既往有肛腸手術史并伴肛門功能異常、妊娠或哺乳期婦女及依從性差者。將具有手術指征的74例患者隨機分為觀察組（行TCC）和對照組（行切開掛線術），各37例，兩組患者在性別、年齡、膿腫分類等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均于術前6 h禁食，行腸道準備，清潔灌腸。

1.2.1.1 對照組 對照組行切開掛線術，患者取截石位，采用骶管麻醉。于膿腫波動明顯處或穿刺針指示切口部位行放射狀或弧形切開，充分排膿后以食指鈍性分離膿腔間隙。用2%過氧化氫溶液和生理鹽水徹底沖洗膿腔。修剪切口呈梭形，再以球頭軟探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔仔細探查，同時以手指伸入肛門，針指結合，尋找內口。若未探查通，可在針指間最薄處穿出，掛以橡皮筋，通過膿腔牽出切口，再將橡皮筋條兩端收緊，結扎。在結扎組織內注射美蘭長效止痛劑，外敷紗布，術畢。

1.2.1.2 觀察組 觀察組行TCC，蛛網膜下腔麻醉成功后患者取側臥位，結合術前相關檢查及腔內B超結果行術中探查，確定膿腫具體位置及與周圍組織的解剖關系。以肛周膿腫皮膚波動明顯處為中心行放射狀切開，于外括約肌外間隙充分引流、排膿后分離括約肌間膿腔間隔，并切除其膿腔壁，進而切開黏膜下間隙，沿內括約肌表面切除該間隙周圍黏膜及黏膜下組織，適當擴大切口。若合并感染則結扎感染區痔核，修補創緣，徹底止血后，留置排氣管，外敷無菌紗布加壓包扎。

1.2.2 觀察指標 觀察記錄兩組患者創面愈合時間、住院時間；比較兩組術后1 d、1周疼痛評分及術后1 d、1周的肛門功能評分。其中疼痛程度評價采用數字疼痛強度量表（NRS）進行評分，將疼痛程度用0～10數字依次表示，0表示無疼痛，10表示劇烈疼痛；Ⅰ級為輕度疼痛（＜4分），Ⅱ級為中度疼痛（4～＜7分），Ⅲ級為重度疼痛（7～＜10分），Ⅳ級為劇痛（10分）。肛門功能評分參照肛門失禁Wexner評分系統進行評定（0～20分），0分為正常；20分為完全失禁。評分越高，表示肛門功能越差。觀察記錄兩組患者術后肛瘺、肛門畸形等并發癥及隨訪6個月復發情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床觀察指標比較 觀察組患者創面愈合時間和住院時間均短于對照組，術后1周NRS評分及術后1 d肛門功能Wexner評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）,見表2。兩組患者術后均未出現肛門失禁。

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別n 住院時間（d）14.62±2.52 21.24±3.06 4.302 0.026觀察組對照組t P術后1周4.29±1.16 4.85±1.42 0.833 0.522 37 37- -創面愈合時間（d）34.17±11.03 40.15±13.19 2.371 0.039 NRS疼痛評分（分）術后1 d 6.82±0.33 7.46±1.15 1.062 0.436術后1周2.78±1.06 4.43±1.24 3.016 0.008肛門功能Wexner評分（分）術后1 d 9.63±1.75 11.82±2.18 2.776 0.031

2.2 兩組術后并發癥及復發情況比較 兩組患者術后創面感染、肛瘺形成等并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.041，P＞0.05）；術后隨訪 6 個月，觀察組無復發，對照組復發率為2.70%（1∕37），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥及復發率比較[n（%）]

3 討 論

現代醫學研究認為，肛周膿腫的病因是由肛腺感染所致，臨床大多數肛周膿腫的發生與肛腺感染、化膿有密切關系，少數可繼發于創傷，炎性病變或藥物注射，而肛周皮膚內的毛囊皮脂腺感染等也可形成膿腫[3]。由于肛腺開口于肛隱窩，一旦發生感染便擴張、松弛，腸腔污染物更易進入肛隱窩內，使炎癥進一步發展，可通過肛腺管，穿過內括約肌蔓延至肛腺引起肛腺炎。肛腺位于內外括約肌之間，周圍有著豐富的淋巴組織和靜脈，如肛腺炎經淋巴、血管向肛管直腸周圍間隙擴散，即可形成相應間隙的膿腫。向上可達直腸周圍形成高位肌間膿腫或骨盆直腸間隙膿腫，向下達肛周皮下，形成皮下間隙膿腫，向外可穿過外括約肌，形成坐骨直腸間隙膿腫，向后可形成肛管后間隙膿腫或直腸后間隙膿腫。肛周膿腫治療的關鍵在于術中內口妥當處理、控制感染及徹底引流，同時避免肛門括約肌的損傷，以降低術后肛瘺形成率[4]。目前，臨床常用的術式有單純切開引流、一期根治術（切開掛線術）等。其中大量國內文獻通過對比研究認為，切開掛線術較單純切開引流術臨床療效顯著，術后并發癥少，膿腫復發率較低，且可有效減低術后肛門功能缺損和肛瘺形成率[5?6]。但張曄等[7]研究結果顯示，一期根治術（切開掛線術）更適合低位膿腫，而對于高位膿腫，其創面愈合時間和并發癥發生率均高于單純切開引流術，究其原因可能與術中掛線太緊有關，既給患者帶來極大的痛苦，又易造成脫落快，達不到慢性切割的作用而延緩創面愈合，同時，術中對括約肌的損傷增高了術后肛門失禁發生率。TCC是基于肛周膿腫發病的病理生理機制改良的一種術式，是在膿腫切開的同時將黏膜下間隙、括約肌肌間間隙和外括約肌以外間隙切開并充分引流[8]，清除其中潛在的感染，且術中無須切斷括約肌，最大限度地保護了肛門形態及功能，可減輕疼痛，降低術后并發癥發生率和復發率[9]。

本研究結果顯示，觀察組患者創面愈合時間和住院時間均短于對照組，且觀察組術后1周NRS評分及術后1 d肛門功能Wexner評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者術后創面感染、肛瘺形成等并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后隨訪6個月，觀察組無復發病例，對照組僅1例復發，復發率為2.70%，兩組患者術后均未出現肛門失禁。與國內文獻報道基本一致[10?11]。表明TCC治療肛周膿腫療效顯著，可最大限度地保護肛門形態及功能，較傳統切開掛線術具有術后恢復快、疼痛輕、肛瘺形成率低等優點，是安全可行的有效術式，值得基層醫院推廣應用。