負壓創面治療技術應用于慢性難愈合創面的療效分析

彭靚　汪虹　朱洪申

摘 要：目的 總結負壓創面治療技術（NPWT）在慢性難愈合創面的臨床應用經驗。方法 分析昆明醫科大學第二附屬醫院燒傷科2015年9月～2016年11月收治的35例壓瘡、糖尿病潰瘍、壞死性筋膜炎等慢性難愈合創面患者的臨床資料。總結患者采用NPWT治療過程中碰到的問題和解決的措施，每次使用后創面的變化，愈合情況，總住院天數。結果 35例患者通過2～8次NPWT治療，創面肉芽組織新鮮行植皮或皮瓣轉移修復，創面完全愈合，治療期間均未出現明顯并發癥。結論 NPWT在慢性難愈合創面治療中至關重要，通過NPWT準備創面床后常常可以采用簡單方法進行修復。

關鍵詞：負壓創面治療技術；慢性難愈合創面；壓瘡；壞死性筋膜炎；糖尿病潰瘍

中圖分類號：R622+.9 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.059

文章編號：1006-1959（2018）11-0176-04

Therapeutic Effect of Negative Pressure Wound Therapy on Chronic Difficult Wound Healing

PENG Liang1，WANG Hong1，ZHU Hong-shen2

（1.Department of Burns，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China；

2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract：Objective To summarize the clinical application experiences of negative pressure wound therapy（NPWT）in chronic difficult wounds.Methods To analyze the clinical data of 35 patients with chronic ulcers such as pressure sores，diabetic ulcers，and necrotizing fasciitis who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2015 to November 2016. Summarize the problems encountered during the treatment of patients with NPWT and the measures taken to address them，changes in wounds after each use，healing，and the total length of hospital stay.Results 35 cases of patients were treated with 2～8 times NPWT. The wound granulation tissue was repaired with skin grafting or skin flap transfer，and the wound healing was completely healed.No obvious complications were found during the treatment.Conclusion NPWT is very important in the treatment of chronic refractory wounds.NPWT can often be repaired by simple methods after preparing the wound bed.

Key words：Negative pressure wound therapy；Chronic difficult wound healing；Pressure ulcers；Necrotizing fasciitis；Diabetic ulcers

慢性難愈合創面也稱慢性創面，是指在外界或內在因素影響下，創面無法通過正常進程達到愈合效果，繼而形成慢性炎癥的病理狀態，如壓瘡、壞死性筋膜炎、糖尿病潰瘍等。負壓創面治療技術（negative pressure wound therapy， NPWT）在慢性難愈合創面的治療中，不但能清除創面的分泌物及液化壞死組織，防治感染[1]，而且能舒張毛細血管，增強創面血運，進一步促進創面愈合[2，3]。我院燒傷科2015年9月～2016年11月共收治35例慢性創面病例，應用NPWT治療取得良好效果，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月～2016年11月昆明醫科大學第二附屬醫院燒傷科共收治35例慢性創面病例，包括壓瘡15例，壞死性筋膜炎5例，糖尿病潰瘍11例，其他類型4例；其中女性患者14例，男性患者21例；年齡25～90歲，平均年齡（62.32±8.57）歲；病程3個月～8年， 平均病程（13.51±3.15）月。

1.2治療方法 常規消毒鋪巾后，行手術或/及超聲清創清除壞死組織及異物，如周圍有潛行，則將最深處切開以方便徹底清除壞死組織及填塞負壓材料。結扎或電凝明顯的出血點，若有重要血管或臟器暴露，需用生物材料覆蓋保護，生物材料采用密集打孔（孔徑1～2 mm）的脫細胞豬皮。根據創面大小及死腔形狀剪裁出適當大小及形狀的負壓材料填入死腔，使材料能夠充分接觸創基，上面再放置含負壓管的材料，如材料經過修剪，則需相應剪短負壓管使其距離材料邊緣2～3 cm，以避免形成負壓后外露引起壓力性損傷。或將材料搭橋至創周，用吸盤形成負壓。若部位過多難以固定，則在邊緣間斷縫合數針固定，再用貼膜固定負壓材料。如NPWT治療過程中，創周出現毛囊炎等情況，則用水膠敷料覆蓋創周后再用貼膜固定。如采用孔徑較大的聚氨酯材料，3～4 d更換一次；采用孔徑較小的聚乙烯醇泡沫材料，則5～7 d更換一次。打開創面后根據創面肉芽生長情況決定再次負壓治療或是手術修復創面。入院后行NPWT治療，比較治療前后創面情況，統計每例患者負壓治療次數，愈合情況，總住院天數等資料。

2結果

患者經NPWT 2～8次，達到創面肉芽組織新鮮，行植皮或皮瓣轉移修復，創面完全愈合，治療期間均未出現出血、感染擴散等并發癥[4]。病程、NPWT治療次數及平均住院時間，見表1。

3病例

3.1典型病例1 患者男，45歲，因“肛周疼痛伴腹痛，壞死筋膜清除術后半月”入院，診斷為：壞死性筋膜炎。患者因無明顯誘因出現肛周疼痛，肛周皮膚紅腫，皮溫升高。當地醫院考慮肛周膿腫，予以高錳酸鉀坐浴，口服消炎藥等對癥治療。治療后肛周疼痛加重，伴左側腹疼痛，伴發熱。于當地醫院急診行剖腹探查術，術中見腹直肌前鞘廣泛積膿，部分筋膜壞死，皮下潛行空虛，肌間隙有膿臭液體流出，腹腔難以關閉。于2016年1月9日轉入我院治療。查體可見：肛周、左側腹部、腰背部、左側大腿多處皮膚、皮下組織壞死、感染、流膿，伴惡臭。外生殖器明顯水腫，表面淡黃色液體滲出，表皮破損。骨盆，上腹部，下腹部，胸部攝片示：左腹壁軟組織感染；左側提肛肌感染；右側會陰部感染。急診手術見患者左側身體上至十二胸椎，下至膝蓋上方，前至前正中線，后至后正中線，皮膚紅腫，皮溫升高，皮下為空腔，筋膜壞死如爛棉絮狀，局部皮膚壞死。左側腹經腹直肌切口長15 cm，深達深筋膜層；肛門左側肛周膿腫皮膚破潰長3 cm，深5 cm；左側軀干皮膚多處切開引流切口，由各皮膚開口均有膿液流出。左髖外側約15 cm×20 cm皮膚壞死形成黑痂，痂下積膿。將壞死皮膚及筋膜清除，吸盡膿液后，可見左側腹直肌及腹直肌后鞘部分壞死，予清除。擴大切除肛周膿腫，左髖外側皮痂予清除后，行負壓封閉引流治療（vacuum sealing drainage，VSD）。腸管暴露處用打孔的脫細胞豬皮予以保護。該患者經過6次VSD治療，豬皮真皮基質逐漸溶脫，肉芽生長好，創面深處泡沫敷料培養無細菌真菌生長，予以刃厚小皮片移植手術治療，術后皮片成活良好，創面完全愈合，見圖1。

3.2典型病例2 患者，男，78歲。因“發現血糖升高12年，右耳部破潰4年”入院，診斷為“2型糖尿病，右側耳部糖尿病潰瘍”，患者4年前因無意中發現右耳耳廓背部出現一包塊，約黃豆大小，無疼痛、瘙癢等癥狀。基層醫院予以包塊活檢術診斷為癤，術后耳廓逐漸潰爛，并向四周擴大，并引起耳前顳淺動脈及耳后動脈反復破潰出血，輾轉多個醫院治療難以見效，于2015年12月3日到我科住院治療。查體：雙側耳廓不對稱，右耳耳廓大部分缺失。右側耳廓可見一6 cm×8 cm潰瘍創面，粘稠黃色膿性分泌物較多，外耳道處及附近散在骨外露，殘耳后骨質破壞、骨缺損致硬腦膜外露。入院后予以控制血糖、抗感染等治療，行超聲清創術及負壓輔助治療（vacuum assisted closure，VAC），治療期間創面周圍出現毛囊炎表現，予以水膠體敷料保護周圍皮膚，再貼貼膜，毛囊炎明顯消退。行6次VAC治療后，創面縮小、肉芽生長充分、散在骨外露被肉芽覆蓋，將殘耳后側皮膚剔除形成復合組織瓣保護硬腦膜及取皮植皮術修復創面，術后見皮片大部分存活，再行2次VAC治療后，補植刃厚自體小皮片，創面完全愈合，見圖2。

4討論

慢性難愈合創面由于創面長期不愈，多伴有不同程度的感染，同時存在的基礎疾病及并發癥，病情復雜，保守換藥時間長，創口愈合慢[5，6]。采用NPWT可以避免外界細菌進入創面，全方位的負壓引流可去除細菌的培養基和受損組織產生的毒性分解產物。 NPWT能夠降低患者TNF-α水平，抑制炎癥反應，促進軟組織的修復[7]，NPWT也可以提高血管內皮生長因子（VEGF）的表達與釋放[8]，刺激肉芽組織內微血管的出芽生長，加速創面巨噬細胞和內皮細胞的增殖與遷移，進而促進創面愈合[9]。

NPWT原理[10]在于：①通過在腔隙性創面內點對點全面接觸、引流，更為徹底、有效地引流窗口滲出液，避免了外科常見的因分泌物積聚導致的傷口感染[11]；②負壓治療技術能夠提高創面微循環血流速度[12]，擴張微血管，而且能顯著增加創面毛細血管密度[13]，促進成纖維細胞的生長及刺激血管增長，促進肉芽組織生長，加快創面修復速度[14]；③負壓治療技術還能刺激多種相關因子和酶類的基礎表達、增殖和釋放，促進創面上皮化；④負壓治療技術能夠減輕創面水腫，減輕滲出液中炎癥介質、乳酸等物質的損害，其形成的缺氧和微酸性的密閉環境有利于創面愈合，也減少了接觸性感染發生的機率[15]。病理組織學檢查證實，NPWT治療的創面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現較早，修復期可見到收縮性纖維合成增強[16]。NPWT包括VSD和VAC兩大主流品種，VSD有利于創面分泌物及壞死組織引流，VAC則更加有利于促進創面血循環及細胞拉伸、組織生長，針對不同創面以及創面不同階段進行選用，通過NPWT準備創面床后常常通過簡單植皮就能完成修復。

在應用NPWT的過程中我們有以下體會：①應用NPWT之前需徹底清創。我院曾有兩例壓瘡患者，因未予以清創就行NPWT，以至于感染擴散引起壞死性筋膜炎，甚至危及生命。因此未行大塊壞死組織清除就行NPWT，不僅未改善慢性難愈合創面的創面床，而且導致患者病情惡化。②對于較深且潛腔較大的創面，需調整負壓材料的形狀。將負壓材料修剪成與潛腔形狀相同，內徑略小些的材料植入腔內，才能借助于填充材料的微孔結構實現對腔隙的點對點全方位引流，誘導肉芽組織生長，避免創面愈合時留下死腔。③NPWT技術應用時，在創面周圍皮膚可以應用水膠敷料。由于NPWT次數較多，創面周圍組織出現毛囊炎等情況。創面周圍皮膚沾貼水膠敷料，據文獻報道水膠敷料可刺激皮膚巨噬細胞和白細胞介素釋放，減少炎癥[17]，從而減少生癤情況。④當難愈合創面存在明顯血管及臟器等暴露時，予以生物材料如人工真皮等覆蓋臟器，再進行NPWT，可以避免引起損傷及皮瓣、肌皮瓣等復雜手術修復[18]，但必須打孔才能誘導肉芽生長。

綜上所述，NPWT在慢性難愈合創面治療中至關重要，如果使用正確得當，通過NPWT準備創面床后常常可以采用簡單方法進行修復。

參考文獻：

[1]Tansarli G S，Vardakas K Z，Straroulia C.Vacuum-assisted closure versus closure without vaccum assistance for preventing surgical site infection and infections of chronic wounds：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Infect（Larchmt），2014，15（4）：363-367.

[2]舒巍，周忠志，熊武，等.負壓封閉引流在下肢慢性難愈性皮膚潰瘍修復中的應用[J].中國美容醫學，2014，23（24）：2038-2042.

[3]李蘭.負壓創面治療技術在糖尿病潰瘍中的應用及護理分析[J].糖尿病足，2017，11（169）：73-74.

[4]Vikatmaa P，Juutilaimen V，Kuukasjarvi P，et al.Negative pressur wound therapy：a systematic review on effectiveness and safety[J].European J of Vascular and Endovascular Surgery，2008，36（4）：438-448.

[5]Condé-Green A，Chung T L，Holton Ⅲ L H，et al.Incisional negative-pressure wound therepy versus conventional dressings following abdominal wall reconstruction：a conparative study[J].Annals of Plastic Surgery，2013，71（4）：394-397.

[6]許永先，鄒旭，章玲，等.VSD處理配合帶肌腱足背皮瓣修復手部皮膚和肌腱缺損[J].中華顯微外科雜志，2014，37（4）：394-396.

[7]劉霄龍.負壓封閉引流技術在下肢嚴重創傷后軟組織缺損感染中的療效[J].黑龍江醫藥科學，2017，40（4）：97-98.

[8]Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum-assisted closure therapy increase local interleukin-8 and vascular eduothlial growth factor levels in traumatic wounds[J].J Trauma，2009，66（3）：749-757.

[9]Tanaka T，Panthee N，Itoda Y，et al.Negative pressure wound therapy induces early wound healing by increased and accelerated expression of vascular endothelial growth factor receptors[J].European Journal of Plastic Surgery，2016（39）：1-10.

[10]申傳安，郝岱峰.燒創傷負壓治療[M].北京：人民衛生出版社，2016：21-52.

[11]Srivastava R N，Dwivedi M K，Bhagat A K，et al.A non-randomised，controlled clinical trial of an innovative device for negative pressure wound therapy of pressure ulcers in tamatic paraplegia patients[J].International Wound J，2014.DOI：10.1111iwj.12309.

[12]蔡建華，申傳安，庹曉曄，等.負壓封閉引流技術在燒傷患兒頸部及軀干創面植皮術中的應用[J].中華燒傷雜志，2017，33（1）：43-45.

[13]Wachenfoe A，Sjtgren J，Gustafsson R，et al.Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguins wound edge microvascular blw[J].Wound Regen，2001，12（6）：600-606.

[14]Langer v，Bhandari PS，Rajagopalan S，et al.Negative pressure wound therapy as an adjunct in healing of chronic wounds[J].International Wound J，2013（10）：12132.

[15]張玉輝，厚兆軍.多切口減壓加VSD持續負壓吸引治療急性壞死性筋膜炎的臨床技術[J].世界最新醫學信息文摘（電子期刊），2015（58）：72.

[16]李陵江，常恒，常晶晶，等.聚乙烯乙醇水化海藻鹽封閉式負壓引流修復骨外科創面[J].中國組織工程研究，2013，17（47）：8282-8287.

[17]金玲.用透明貼治療靜脈留置針所致靜脈炎的效果觀察[J].求醫問藥，2013，11（6）：280-281.

[18]Hutchison R L，Graw J R.Use of acellular dermal rengeneration template combined with NPWT to treat complicated extremity wounds in children[J].J of Wound Care，2013，22（12）：708-712.

收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-22

編輯/李樺