早發型與晚發型新生兒敗血癥的臨床特點及病原學比較

高楚楚， 楊祖銘， 王三南， 蔡燕

新生兒敗血癥指細菌、真菌等病原體侵入新生兒血液循環并生長繁殖產生毒素引起的全身感染，是新生兒科常見危重癥之一，其并發癥多，病死率高[1]。該病初期缺乏特異性臨床表現，且血培養菌種鑒定、藥敏試驗需時長，常導致延誤診斷及錯過最佳治療時機。在臨床上新生兒敗血癥按發病時間的不同分為早發型(出生≤72 h)和晚發型(出生>72 h)[2]，本研究分析2017年1月至10月期間本院收治的早發型敗血癥和晚發型敗血癥新生兒的臨床資料，比較兩型敗血癥臨床特征與病原學方面的差異，以供臨床早期診斷和治療參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至10月蘇州市立醫院本部收治的新生兒敗血癥患兒59例為研究對象，其中早發型28例，晚發型31例。早發型中男16例，女12例；足月兒8例。晚發型中男18例，女13例；足月兒4例。

1.2 診斷標準 符合2003年中華醫學會兒科學分會新生組確定的新生兒敗血癥診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合新生兒敗血癥診斷標準；(2)日齡28 d以內；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)血培養未檢出病原菌者；(2)院內感染者。

1.5 治療方法 分析早發型和晚發型敗血癥的臨床特點、感染指標、病原學分布。感染指標于發病24 h內動態監測。

1.6 觀察指標 白細胞計數異常指白細胞<5×109/L或出生72 h內>25×109/L或出生超過72 h>20×109/L；血小板計數減少指血小板<100×109/L；C反應蛋白升高指C反應蛋白>10 mg/L[3]。臨床表現：體溫異常指發熱(肛溫>37.5 ℃)或體溫不升(肛溫<35 ℃)；進奶減少指不能完成原有奶量；心率增快指心率>160次/分；氣促指呼吸頻率>60次/分。

1.7 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒主要臨床表現比較 見表1。

表1 早發型和晚發型新生兒敗血癥患兒主要臨床表現比較[n(%)]

表1結果表明，晚發型新生兒敗血癥患兒呼吸暫停、腹脹、心率增快的發生率顯著高于早發型患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；早發型和晚發型新生兒敗血癥患兒體溫異常、進奶減少、黃疸、皮膚膿皰、氣促的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒感染指標比較 見表2。

表2 早發型和晚發型新生兒敗血癥患兒感染指標比較[n(%)]

表2結果表明，晚發型新生兒敗血癥患兒C反應蛋白升高比例顯著大于早發型患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；早發型和晚發型新生兒敗血癥患兒白細胞異常、血小板減少的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 早發型和晚發型新生兒敗血癥的病原學分布比較 見表3。

表3 早發型和晚發型新生兒敗血癥病原學分布比較[n(%)]

表3可見，早發型中無乳鏈球菌檢出率最高，晚發型中肺炎克雷伯菌檢出率最高。

3 討論

新生兒敗血癥是導致新生兒死亡的主要疾病之一，是兒科學界一直以來重點關注的問題[4]，其救治成功的關鍵在于盡早識別病情并采取合理的抗感染治療[5]。但新生兒敗血癥存在早期癥狀不典型、病原體構成復雜且易變、血培養需時較長等局限性[6]，臨床開展有效救治仍是需要攻克的難點。進一步探索早發型和晚發型新生兒敗血癥的異同，對臨床診治及經驗總結有重要作用。

由于產科及新生兒科的醫療技術發展，越來越多的早產兒存活，但其全身器官與免疫功能不成熟，所面臨的并發癥眾多，較足月兒更易發生敗血癥[7]，本研究證實早發型與晚發型敗血癥均多發生于早產兒。新生兒敗血癥作為一種全身性感染疾病，初期可有體溫異常、進奶減少、黃疸、皮膚膿皰、呼吸暫停、氣促、腹脹、心率增快等臨床表現，往往缺乏特異性，早發型敗血癥癥狀尤其不典型。本研究發現，晚發型敗血癥出現呼吸暫停、腹脹、心率增快的比例明顯高于早發型，這些臨床癥狀對早期判斷及有效救治晚發型敗血癥患兒尤其是改善早產兒存活質量有參考價值。

血培養仍然是新生兒敗血癥診斷的金標準，但菌種培養耗時長，故早期及時的病情判斷有賴于非特異性感染指標如白細胞、血小板、C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素6等[8]的變化。國外一項研究顯示白細胞減少、未成熟中性粒細胞與中性粒細胞數比值(I/T)升高和早發型新生兒敗血癥有關[9]。本研究比較兩組白細胞異常、血小板減少、C反應蛋白升高三項指標的差異發現，晚發型患兒C反應蛋白升高比例明顯高于早發型，這與近年國內學者研究認為晚發型敗血癥I/T及C反應蛋白升高比例明顯高于早發型敗血癥[10]的結果一致，推測C反應蛋白升高在晚發型敗血癥中特異性相對較高，而其余指標在兩型敗血癥的作用尚待進一步完善臨床資料統計分析。

隨著抗生素的應用及臨床醫療干預，新生兒敗血癥病原菌逐漸發生改變[11]。以往認為，國內致病菌主要是金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[12]，而西方發達國家則以B族溶血性鏈球菌和李斯特菌為主[13]。近年來越來越多的研究提示我國無乳鏈球菌[14-15]、肺炎克雷伯菌[16]等條件致病菌敗血癥呈上升趨勢，尤其多見于發達城市。隨著新生兒救治水平提高，廣譜抗菌藥、長期動靜脈置管、氣管插管機械通氣等應用使機體防御功能受損、免疫力下降，條件致病菌易侵入血液循環導致敗血癥[17]。本研究顯示，本院2017年早發型和晚發型新生兒敗血癥檢出病原菌均以條件致病菌為主，其中早發型中無乳鏈球菌占首位(25.00%)，晚發型中肺炎克雷伯菌占首位(38.71%)。因此，臨床工作中避免濫用抗菌藥、加強消毒隔離管理、縮短侵入性操作時間對減少條件致病菌感染尤為重要。

總之，早發型和晚發型新生兒敗血癥在臨床特點、實驗室檢查、病原學分布等方面有所差異，辨別兩型敗血癥對判斷初期病情和有效及時選用抗菌藥有指導意義，但本研究存在一定局限性，臨床樣本量較少，有待于進一步開展新生兒敗血癥的多中心臨床研究。