纖維支氣管鏡引導雙腔氣管導管插管和可視雙腔氣管導管插管的對比研究

李凌海，史志國，劉濤，王春，陳玢

[首都醫科大學附屬北京胸科醫院（北京市結核病胸部腫瘤研究所） 麻醉科，北京 101149]

雙腔氣管導管適用于需要隔離患肺、保護健側肺的情況，也是為方便手術操作而采取肺隔離所需的技術手段，這一技術的使用在胸外科手術麻醉具有里程碑意義。由于雙腔氣管導管需要插入支氣管，插入的深度容易影響通氣和隔離效果，而且患者體位變動及術中牽拉隆突也容易導致雙腔氣管導管異位。胸科患者存在不同程度肺功能受損，而且術中還要實施單肺通氣，雙腔氣管導管異位往往帶來血氧迅速下降、術側肺膨起影響手術操作及患側肺的分泌物和血污染健肺，給麻醉管理帶來極大風險。因此，如何能夠快速準確定位是雙腔氣管導管技術的重要環節[1-2]。

纖維支氣管鏡引導插管法具有可視下定位準確、可調整引導定位的優點，被奉為標準流程[3]。近年出現的可視化雙腔氣管導管是一種在大套囊雙腔氣管導管側口的前方裝有纖維光導視頻頭的新型雙腔氣管導管，它的光學系統可以使操作者在插管定位時通過監視器觀察到氣管和支氣管的結構，在插管過程中引導氣管導管正確進入支氣管，迅速準確定位，也有利于監視隆突周圍情況，為術中雙腔氣管導管的管理提供了便捷[4-5]。這兩種方法都具備直視下定位的優點，筆者對比纖維支氣管鏡引導下普通雙腔氣管導管插管和可視雙腔氣管導管插管在開胸手術麻醉中的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗經醫院倫理委員會批準，選擇擇期行肺葉切除手術，有左側雙腔氣管導管適應證的肺癌患者60例，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ級。困難氣道、有嚴重心腦血管疾病的患者排除本研究?；颊卟捎秒S機數字表法，按手術時間隨機分為可視雙腔氣管導管插管（附圖，簡稱可視組）、纖維支氣管鏡引導普通雙腔氣管導管插管（以下簡稱普通組）兩組。兩組患者一般情況以及氣道評估指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

附圖 可視雙腔氣管導管Attached fig. The VivaSight double-lumen tube

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術室后常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS）、有創血壓，建立外周靜脈通路。面罩吸氧去氮，麻醉誘導咪達唑侖0.10 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2.5～3.5μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～8 ng/ml，患者意識消失，BIS下降達到40～60后靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待肌松起效后進行氣管插管。術中用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，間斷靜脈注射舒芬太尼10μg/次和順阿曲庫銨10 mg/次維持麻醉。

1.2.2 插管方法 雙腔氣管導管女患者采用35F，男患者采用37F，兩組氣管導管充分潤滑。使用可視喉鏡常規暴露聲門進行氣管插管。可視雙腔氣管導管插入氣管，待大套囊越過聲門后打開視頻監視器，繼續插入，依靠視頻監視插入支氣管定位。普通雙腔氣管導管在大套囊越過聲門以后插入纖維支氣管鏡，依靠纖支鏡的引導插入定位。標準位置為在左雙腔氣管導管右側管開口處可見隆突、右支氣管開口，藍色支氣管套囊上緣與隆突相平或稍低于隆突[3]。

1.3 觀察指標

雙腔氣管導管定位時間（從氣管導管插入主氣道到繼續進入支氣管定位成功）；②觀察插管后15 min內的血壓、心率的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學分析軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組患者一般情況、定位時間分析，均采用獨立樣本t檢驗。不同時間血流動力學指標采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣管導管定位時間比較

可視雙腔氣管導管組氣管導管定位時間為（90±42）s，明顯短于普通雙腔氣管導管組的（156±57）s，差異有統計學意義（t=5.39，P=0.000）。

2.2 兩組患者血流動力學變化比較

普通雙腔氣管導管組和可視雙腔氣管導管組插管后心率、血壓與插管前相比均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組同時間點的心率、血壓值相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes at different time point between the two groups （±s）

心率/（次/min） 收縮壓/mmHg插管前 插管后 F值 P值 插管前 插管后 F值 P值可視組（n=30） 60±13 74±15 17.14 0.000 103±15 124±18 25.26 0.000普通組（n =30） 61±8 69±10 13.92 0.000 110±13 132±20 21.54 0.000 F值 0.17 2.22 3.60 3.36 P值 0.684 0.142 0.063 0.072組別

3 討論

纖維支氣管鏡具有視野清晰、鏡端方向可以手控等特點，被認為是雙腔氣管導管定位的首選工具[6-8]。在插管方法上，纖維支氣管鏡引導普通雙腔氣管導管插管和可視雙腔氣管導管插管都是由鏡端裝置提供氣管內的實時圖像，指引完成定位。兩者不同的是纖支鏡是通過鏡身插入雙腔氣管導管，觀察導管前端的氣管結構進行定位，而可視雙腔氣管導管是由自身右側導管口大套囊前端的攝像頭進行觀察。因此，在實際操作中，纖支鏡的視角更加靈活，但是也提出更高的操作技巧要求，而可視雙腔氣管導管操作簡單，易于管理。筆者觀察到，與纖維支氣管鏡引導普通雙腔氣管導管插管組相比，可視雙腔氣管導管插管的定位時間更短，筆者認為這與可視雙腔氣管導管攝像頭固定在導管，在插入定位過程中操作簡單有關。

本研究中，纖維支氣管鏡引導普通雙腔氣管導管插管組和可視雙腔氣管導管插管組插管后心率、血壓與插管前相比均升高，差異有統計學意義，說明插管引起了一定的應激。但是兩組同時間點的心率、血壓值相比較差異無統計學意義，說明這兩種技術對插管的心血管應激反應影響沒有明顯差異。

可視雙腔氣管導管也有一定的局限性。首先，可視雙腔氣管導管在插入的過程中有可能出現鏡頭污染的情況，給操作帶來不便。臨床常用向鏡頭端的沖洗系統推注少量生理鹽水（1 ml左右）沖洗鏡頭。如果患者氣道分泌物較多，也可以插入吸痰管吸引之后再推進可視雙腔氣管導管。而纖維支氣管鏡由于雙腔氣管導管推進的過程中鏡頭在導管內，因而不容易污染鏡頭。其次，目前可視雙腔氣管導管僅有左側一種，如果需要插右側，則只能使用普通雙腔氣管導管，筆者觀察的病例也僅限于左側雙腔氣管導管的病例。而使用纖維支氣管鏡引導雙腔氣管導管插管適用范圍涵蓋左右側雙腔氣管導管的病例[9-11]?？梢曤p腔氣管導管僅有35F和37F，號碼不全也限制了其使用范圍。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導雙腔氣管導管插管和可視雙腔氣管導管插管兩種技術各有優劣。纖維支氣管鏡引導雙腔氣管導管插管技術復雜，適用范圍寬?？梢曤p腔氣管導管通過視頻監視系統可以在直視下插入支氣管并準確定位，術中易于判斷移位情況，尤其有利于沒有經驗的使用者。但可視雙腔氣管導管的應用也需要一些注意事項：適用范圍窄，只適用于左側雙腔氣管導管的患者，氣管分泌物容易污染鏡頭。