GPS導航超聲系統引導下超細經皮腎鏡取石術治療無積水腎下盞結石的臨床應用

周酉楓，齊勇，陳偉，樊曉棟，周永，湯春波

（浙江省寧波市泌尿腎病醫院 泌尿外科，浙江 寧波 315100）

腎下盞結石的微創治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）等，但各有不足之處。2017年1月-2017年9月，本研究采用GPS導航超聲系統（Sonix GPS）引導超細經皮腎鏡取石術（ultramini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）治療無積水腎下盞結石患者23例，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例。其中，男13例，女10例。年齡24～76歲，平均（42.5±12.8）歲。其中，單發結石17例，多發結石6例，左側15例，右側8例；均為無積水腎下盞結石。結石大小以腹平片（kidney ureter bladder，KUB）結石最長徑定義，多發性結石則以結石最長徑總和計算，本組結石大小14.0～25.0 mm，平均（18.3±3.6）mm，結石CT值880～1 610 Hu，平均（1 253.6±182.8）Hu。無重復腎、馬蹄腎和異位腎等解剖異常。

患者術前均常規行中段尿培養、CT等檢查。尿白細胞異常患者均給予抗生素治療，尿常規正常后手術。

1.2 器材與設備

德國LUT GmBH公司的F13超細經皮腎鏡套件，由F3超細腎鏡、F7.5內鞘、F13外鞘和閉孔器組成。加拿大Ultrasonix公司的GPS導航超聲系統（Sonix GPS）。

1.3 手術方法

患者在全麻下取截石位，經尿道在膀胱鏡下逆行留置F6輸尿管導管，以便建立人工腎積水。然后改俯臥位，在Sonix GPS超聲引導下，應用帶有GPS位置接收器的超聲探頭和固定有接收器的16G穿刺針進行目標腎盞穿刺，退出針芯，見灌注液流出后，將F3超細腎鏡直接沿穿刺針鞘進入腎集合系統，進一步確認穿刺針鞘頭端在目標腎盞位置，并找到腎盞頸口，調整穿刺針鞘方向及深度使其頭端靠近盞頸口或進入腎盂內，見附圖。退出超細腎鏡，鏡體套上F7.5 UMP內鞘。往穿刺針內置入斑馬導絲，沿導絲使用F14筋膜擴張器擴張通道至F14，置入F13 UMP外鞘，采用Lumenis鈥激光用200μm光纖以16 W（0.8 J×20 Hz）將結石擊碎至3.0 mm以下，通過逆行輸尿管導管人工沖水聯合外鞘內壁的沖水管在鏡體前端形成的渦流，將結石碎片直接經鏡鞘沖出。碎石結束后，常規留置F6 DJ管，若因角度問題無法留置DJ管，則保留輸尿管導管，于術后第1天拔除，不留置腎造瘺管。術后第1或2天行KUB或CT檢查評估術后即刻結石清除情況，結石清除定義為影像學檢查顯示無結石殘留或殘留結石直徑＜2.0 mm。

附圖 UMP聯合16G穿刺針確認穿刺位置Attached fig. Confirm the puncture position using UMP combined with 16 G puncture needle

2 結果

本組23例均單通道經下盞穿刺行UMP。定位穿刺時間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%。手術時間30～65 min，平均（42.3±7.6）min；術后住院天數2～5 d，平均（2.6±0.5）d；血紅蛋白下降 0 ～ 27 g/L，平均（11.2±5.1）g/L。術后止痛藥的使用率為0。圍手術期無發熱、嚴重出血、集合系統穿孔、通道丟失和胸膜損傷等并發癥發生。術后第1或2天復查KUB評估結石清除率為95.65%（22/23）。所有病例術后均未留置腎造瘺管，2周后拔除DJ管，1例術后完全無管化。

3 討論

與其他部位的結石相比，腎下盞結石在解剖結構上具有一定特殊性，其主要因素包括腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、漏斗長度（infundibular length，IL）及漏斗寬度（infundibular width，IW）[1]。研究發現，對于2.0 cm以下的腎結石，體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的總體結石清除率約為70.00%，而對于腎下盞結石卻僅為41.00%[2]。ALBALA等[3]報道腎下盞結石ESWL后3個月的結石清除率為37.00%，且與結石負荷呈負相關。ELBAHNASY等[1]研究顯示當同時包含IPA＜70°、IL＞3.0 cm、及IW≤5.0 mm這些不利因素時，腎下盞結石ESWL后的結石清除率僅為16.00%。

軟性輸尿管鏡侵入性較小，靈活性優于ESWL，2015年歐洲泌尿外科指南已將其作為腎下盞結石的一線治療方式[4]。隨著新型軟鏡的應用，IL和IW對軟鏡的療效已無明顯影響，但很多國內外報道均顯示IPA對軟鏡的結石清除率仍有著顯著影響[5-9]。JESSEN等[7]發現當IPA＞30°時，軟鏡鈥激光碎石術結石清除率為92.50%，而當IPA≤30°時，結石清除率下降為38.50%。

PCNL受下盞解剖結構影響小，可直達目標腎盞，治療腎下盞結石清除率可達85.00%～95.00%[3，10]。但PCNL手術難度及風險相對較大，如何在保證有效性的同時提高其安全性是許多泌尿外科醫生追求的目標。對于無積水的腎下盞結石，如何精準地穿刺入目標腎盞是手術成功的前提。傳統的B超往往很難觀察到穿刺針道的全程，與積水腎或鑄型腎結石相比，無積水腎下盞結石由于目標較小，穿刺難度進一步增加。而應用Sonix GPS可以實時觀察到穿刺針的位置和方向，根據屏幕提供直觀的穿刺針軌跡與超聲切面及超聲探頭的位置關系，及時調整穿刺針的方向和角度，與傳統B超引導相比，平均穿刺時間明顯縮短，而且目標腎盞一次穿刺成功率明顯提高[11]。本研究采用Sonix GPS引導進行穿刺，均順利穿刺入目標腎盞，定位穿刺時間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%，效果令人滿意。

安全建立工作通道是保證PCNL手術順利進行的關鍵。MICHEL等[12]對發表在PubMed上1 000例以上的PCNL文獻進行統計分析，發現大出血、鄰近臟器損傷等嚴重并發癥的發生很大程度與工作通道建立不順利相關。對于無積水腎下盞結石，腎盞內空間狹小，斑馬導絲不易進入輸尿管，僅盤曲于下盞，且斑馬導絲尖端柔性大，同時腎下極具有一定的活動度，在擴張過程中，導絲容易彎曲及脫出，最終導致通道丟失。在本組研究中，GPS導航所用的16G穿刺針鞘內徑為1.6 mm，穿刺成功后，直徑為1.0 mm的F3超細腎鏡剛好可以經穿刺針鞘進入集合系統直接觀察穿刺深度、結石位置，并可在直視下將穿刺針方向調整至合適位置，甚至朝向腎盞出口，使斑馬導絲頭端柔性部分可以直接進入腎盂甚至輸尿管，從而大大增強了導絲的引導作用，有效避免了通道擴張過程中導絲脫出集合系統、擴張過深等風險。本研究中的所有病例采用此“二步法”均順利建立工作通道，無1例出現擴張過深、導絲脫出集合系統或置入靜脈系統等現象，安全性可靠。但由于超細腎鏡非常纖細，在調整穿刺針時需注意始終將腎鏡與穿刺針保持同向性操作，否則易損壞腎鏡。

出血是PCNL的常見并發癥，而通道大小是影響出血的風險因素之一[13]。2013年DESAI等[14]首先報道采用F13通道的UMP處理2.0 cm以下的腎結石，認為其安全有效，尤其適合腎下盞結石。與傳統PCNL或微通道PCNL相比，UMP通道直徑更小，手術出血風險進一步降低。國內學者報道UMP的結石清除率為96.88%，而平均血紅蛋白下降僅（14.6±8.4）g/L[15]。UMP將結石擊碎至3.0 mm以下即可從外鞘中沖出，無需粉末化碎石，而且無積水的腎下盞更有利于術中渦流形成，清石效率較高。此外，UMP術后無需留置腎造瘺管，患者術后腰痛明顯減輕，生活質量提高，恢復更快，住院時間縮短。

從研究結果來看，本研究充分發揮了GPS導航與UMP的優點，并使兩者完美結合，治療無積水腎下盞結石安全、有效，尤其適合IPA較小的腎下盞結石。但本研究樣本量較小，尚需擴大樣本，并設計隨機對照研究來進一步確定其有效性及安全性。