飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后角膜厚度變化觀察

張琳，王雁，崔彤

(1天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津300020；2 天津市眼科醫(yī)院；3天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

我國是世界上近視發(fā)病率最高的國家之一。近視是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)的折射后焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之前。近視的發(fā)生與遺傳、發(fā)育、環(huán)境等諸多因素有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。散光性近視，是因角膜受損，外來光線無法在視網(wǎng)膜上結(jié)成焦點(diǎn)，導(dǎo)致大腦對(duì)外界物體的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)模糊的癥狀。飛秒激光角膜微小切口基質(zhì)透鏡取出(SMILE)術(shù)是一種全新的近視眼激光治療術(shù)式。術(shù)后患者角膜重塑情況及角膜厚度變化是影響近視患者臨床療效的主要指標(biāo)，更是手術(shù)可預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性的評(píng)估指標(biāo)之一。以往研究對(duì)于角膜厚度的觀察多是基于中央角膜厚度，缺乏整體角膜厚度空間分布的客觀分析與隨訪。目前國內(nèi)尚未見關(guān)于近視治療術(shù)后整體角膜厚度的空間變化規(guī)律的相關(guān)報(bào)道。Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)可對(duì)不同角膜直徑范圍內(nèi)的角膜厚度進(jìn)行客觀評(píng)測(cè)和三維重建，不僅可提供單點(diǎn)厚度數(shù)據(jù)，并可給予不同直徑范圍平均厚度測(cè)量數(shù)據(jù)。本研究采用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)觀察了SMILE 術(shù)后患眼不同分區(qū)的角膜厚度變化。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～6月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心擬行近視手術(shù)的近視患者共83例(共83只眼)。患者中男32例、女51例，年齡18～39(24±5)歲；術(shù)前球鏡度數(shù)(-5.93±1.58)D，柱鏡度數(shù)0.00～-3.00(-0.79 ± 0.73)D，等效球鏡度數(shù)-1.75～-8.50 (-5.53±1.57)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，角膜透明無云翳或斑翳，角膜形態(tài)正常、無圓錐角膜傾向，主觀驗(yàn)光球鏡度為0.00～-10.0 D，柱鏡度在-6.0 D以內(nèi)，2年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定(每年屈光度數(shù)變化在0.5 D以內(nèi))，摘除軟性角膜接觸鏡2周以上，摘除硬性角膜接觸鏡4周以上，術(shù)前非接觸眼壓計(jì)在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，所有患者均有摘除眼鏡的愿望并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前排除眼部手術(shù)史、全身結(jié)締組織病、免疫功能異常者，患者依從性差，不愿意配合檢查和隨訪者。83例患者以術(shù)前等效球鏡度數(shù)(SE)分為中低度近視者(SE<-6.00 D)及高度近視者(SE≥-6.00 D)，其中中低度近視者36例共36只眼，年齡(25.30±6.24)歲，球鏡度數(shù)(-4.05±0.87)D,柱鏡度數(shù)(-0.71±0.75) D,術(shù)前等效球鏡度數(shù)為 (-4.40±0.92)D，最大切削深度(85.58±14.98)μm；高度近視者47例共47只眼，年齡(23.51±4.25)歲，球鏡度數(shù)(-6.66±0.88)D,柱鏡度數(shù)(-0.86±0.72) D,術(shù)前等效球鏡度數(shù)為 (-7.10±0.79) D，最大切削深度(126.5±14.09)μm。其中中低度近視者36例共36只眼，年齡(25.30±6.24)歲，球鏡度數(shù)(-4.05±0.87)D,柱鏡度數(shù)(-0.71±0.75) D,術(shù)前等效球鏡度數(shù)為 (-4.40±0.92) D，最大切削深度(85.58±14.98)μm；高度近視者47例共47只眼，年齡(23.51±4.25)歲，球鏡度數(shù)(-6.66±0.88)D,柱鏡度數(shù)(-0.86±0.72) D,術(shù)前等效球鏡度數(shù)為 (-7.10±0.79) D，最大切削深度(126.5±14.09)μm。本研究遵守赫爾辛基宣言，并獲得天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 SMILE手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前采用裂隙燈顯微鏡檢查患者眼前節(jié)、散瞳眼底情況，采用Pentacam眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行角膜地形圖檢查。術(shù)前常規(guī)術(shù)眼滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，普拉洛芬滴眼液4次/d，連續(xù)3 d，術(shù)前進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗和眼周消毒，術(shù)中0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼2次行表面麻醉，采用Visu Max飛秒激光器(德國Carl Zeiss公司)進(jìn)行掃描切割，利用快速切削模式，頻率為500 kHz，能量設(shè)定為130 nJ。角膜帽厚度設(shè)定為120 μm，直徑為7 mm，基質(zhì)內(nèi)透鏡直徑為6.5 mm，散光矯正設(shè)定0.1 mm過渡帶，SMILE的切口位于上方，弧度為50°，透鏡及小切口邊切角均為90°。激光掃描完成后，在顯微鏡下利用顯微分離器徹底分離后利用顯微鑷將其從角膜帽下小切口處取出，并仔細(xì)檢查其是否完整。術(shù)后第1天用普拉洛芬滴眼液，0.5%左氧氟沙星滴眼液連續(xù)滴眼3 d，4次/d，0.1%氟米龍滴眼液第1個(gè)月4次/d，每2周遞減1次，2個(gè)月后停藥。

1.3 患眼角膜厚度變化觀察 分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(德國Oculus公司)進(jìn)行測(cè)量整體角膜厚度。測(cè)量角膜頂點(diǎn)、2.0、4.0、6.0、8.0 mm直徑角膜厚度(CT，因10 mm直徑范圍角膜厚度值受到角膜直徑、測(cè)量系統(tǒng)誤差等因素影響變異度較大，故未選擇)；變化量 = 術(shù)后6個(gè)月角膜厚度- 術(shù)后1個(gè)月角膜厚度；變化率= (術(shù)后6個(gè)月角膜厚度- 術(shù)后1個(gè)月角膜厚度) /術(shù)后1個(gè)月角膜厚度。

1.4 裸眼視力情況觀察 分別于術(shù)后1、6個(gè)月采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者裸眼視力(UCVA)，采用AT-2C型全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(日本Canon公司)測(cè)算患者等效球鏡度數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1、6個(gè)月各區(qū)域角膜CT值、角膜厚度變化量、角膜厚度變化率 術(shù)后1、6個(gè)月各區(qū)域角膜CT值比較見表1。CT0、CR2、CT4、CT6、CT8 角膜厚度變化量分別為(6.02±6.48)、(5.52±6.31)、(4.72±6.55)、(4.47±7.86)、(4.86±10.31)μm，各區(qū)域角膜厚度變化量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。CT0、CR2、CT4、CT6、CT8 角膜厚度變化率分別為1.36%、1.20%、0.92%、0.75%、0.70%，各區(qū)域角膜厚度變化率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月各區(qū)域角膜CT值比較

注：與術(shù)前1個(gè)月比較，＊P<0.05。

2.2 術(shù)后1、6個(gè)月不同近視程度患眼各區(qū)域角膜CT值、角膜厚度變化量、角膜厚度變化率 與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月中低度近視、高度近視CT0、CT2、CT4、CT6、CT8 值均升高(P均<0.05)，見表2。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，中低度近視、高度近視者CT0、CT2、CT4、CT6、CT8 角膜厚度變化量和變化率間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表2 不同近視程度術(shù)后不同時(shí)刻各區(qū)域角膜CT值對(duì)比

表4 中低度近視、高度近視者術(shù)后不同區(qū)域角膜厚度變化量比較

2.3 裸眼視力 術(shù)后1個(gè)月共95.18 %(79/83)的患者裸眼視力UCVA達(dá)到20/20及以上，等效球鏡度為(-0.11±0.30)D，術(shù)后6個(gè)月時(shí)共93.98%(78/83)裸眼視力UCVA達(dá)到20/20及以上，等效球鏡度為(-0.11±0.13)D。

3 討論

SMILE是近年來飛秒激光在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域得到最新應(yīng)用的產(chǎn)物。通過對(duì)手術(shù)準(zhǔn)確性、有效性、可預(yù)測(cè)性、安全性等多方面研究，其初步臨床結(jié)果相對(duì)滿意。尤其是對(duì)術(shù)后角膜厚度、形態(tài)、以及后表面高度等指標(biāo)的觀察，顯示了較以往手術(shù)方式更具有優(yōu)勢(shì)的結(jié)果[1～3]。目前臨床上，大部分的角膜厚度測(cè)量多集中在定點(diǎn)的厚度測(cè)量與觀察，整體角膜厚度及角膜厚度的空間分布的測(cè)量在角膜結(jié)構(gòu)的三維重建及術(shù)后角膜重塑方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，角膜厚度的空間分布最早被用于圓錐角膜的篩查[4,5]。周行濤等[6]對(duì)矯正遠(yuǎn)視FS-LASIK術(shù)后角膜厚度空間分布進(jìn)行了臨床觀察。在本研究中，通過對(duì)SMILE手術(shù)后中長期的臨床觀察與角膜分區(qū)域厚度值的檢測(cè)，可對(duì)術(shù)后整體角膜結(jié)構(gòu)形態(tài)變化有進(jìn)一步的了解，并在此基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)愈合及組織修復(fù)帶來的角膜形態(tài)結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析。

近年來，SMILE術(shù)后穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性研究均表現(xiàn)出較滿意地臨床結(jié)果[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)SMILE手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)與屈光度均顯示出明顯地長期穩(wěn)定性，高達(dá)93.98%于術(shù)后6個(gè)月裸眼視力UCVA達(dá)到20/20及以上，這可能與SMILE手術(shù)矯正原理相關(guān)，首先，SMILE手術(shù)在飛秒激光治療階段全程角膜與治療環(huán)全程吸引接觸，不同于準(zhǔn)分子激光的切削，避免了因眼動(dòng)造成的術(shù)源性激光能量損失及切削不規(guī)則，透鏡的厚度是通過調(diào)節(jié)激光在透鏡后表面的聚焦深度來實(shí)現(xiàn)的;其次，SMILE手術(shù)最大程度上保留了角膜的生理結(jié)構(gòu)，減少瘢痕組織的生成，可削弱角膜組織傷口愈合反應(yīng)，減少角膜組織的增生，利于術(shù)后光學(xué)質(zhì)量控制及手術(shù)效果維持。角膜厚度的空間分不同特點(diǎn)作為屈光手術(shù)后角膜厚度甚至是角膜安全性的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有較好的臨床可操作性及臨床價(jià)值，為更好分析監(jiān)測(cè)術(shù)后角膜情況提供良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)角膜光學(xué)特性及組織結(jié)構(gòu)還需借助組織病理學(xué)等在以后的研究中進(jìn)一步完善，以更全面地了解SMILE手術(shù)角膜傷口愈合過程對(duì)于角膜各生理特性的作用機(jī)制及其對(duì)視覺功能的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～術(shù)后6個(gè)月，所有區(qū)域角膜厚度均呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且中央?yún)^(qū)增加較周邊明顯，這可能與多方面因素有關(guān)。首先，以往對(duì)于飛秒激光屈光手術(shù)后角膜上皮厚度的觀察與研究發(fā)現(xiàn)，直到SMILE手術(shù)后6個(gè)月角膜上皮的增生與重塑仍然存在，上皮持續(xù)增生與重塑，可能是角膜厚度持續(xù)增長的主要因素之一[9～12]。其次，由于SMILE手術(shù)是通過上下兩層的掃描制作角膜基質(zhì)透鏡并將其取出來矯正屈光不正，術(shù)后在取出透鏡的上下界面可能存在縫隙，隨著術(shù)后角膜組織生物力學(xué)特性的變化，尤其是蠕變的作用，也可能使透鏡界面間縫隙增大，造成術(shù)后整體角膜厚度的增加，并且主要集中在中央角膜區(qū)域[13～18]。第三，基于以往我們對(duì)SMILE手術(shù)中取出的基質(zhì)透鏡及術(shù)后角膜組織進(jìn)行的電鏡掃描結(jié)果顯示，在透鏡取出后的基質(zhì)間隙可見少量黏液樣分泌物，推測(cè)此類物質(zhì)的積聚產(chǎn)生了角膜厚度的整體增加，并主要集中在中央角膜組織被切削最多的手術(shù)區(qū)域[19～22]。

在本研究中，中低度近視組與高度近視組間SMILE術(shù)后不同區(qū)域角膜厚度變化量，雖然從數(shù)值上看，高度近視組各點(diǎn)厚度增加量明顯高于中低度近視組，但不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與SMILE手術(shù)原理有關(guān)。SMILE手術(shù)是通過上下兩層的掃描制作不同厚度的角膜透鏡來矯正不同的屈光度，因此即使屈光度不同的基質(zhì)透鏡，完成掃描的時(shí)間相等，聚焦在透鏡表面的激光點(diǎn)間距和能量基本相等，透鏡接受的總能量和光裂解作用的程度也是相同的[23]。飛秒激光對(duì)于角膜的作用也不會(huì)因?yàn)榍舛鹊拇笮∫约扒邢鞯纳疃鹊纫蛩囟l(fā)生變化，因此，在術(shù)后愈合與組織修復(fù)階段， 中低度近視組與高度近視組角膜愈合反應(yīng)不應(yīng)有較大差別，因此在組織愈合階段角膜增生反應(yīng)不會(huì)有較大的差別，但可能由于矯正中低度近視與矯正高度近視所去除的角膜基質(zhì)量不同，故可能造成的取出透鏡后上下界面組織間隙不同，則因此造成術(shù)后整體角膜厚度測(cè)量上的中低度與高度組差別有所不同。

我們發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后角膜厚度的空間分布的變化呈現(xiàn)中央?yún)^(qū)域較周邊明顯的分布規(guī)律，本研究發(fā)現(xiàn)6～8 mm區(qū)域術(shù)后角膜厚度的變化率低于中央?yún)^(qū)域，說明飛秒激光對(duì)于基質(zhì)透鏡的切割作用對(duì)于手術(shù)區(qū)外的影響明顯低于手術(shù)區(qū)。以往研究發(fā)現(xiàn)飛秒激光聚焦區(qū)邊緣的組織有輕度熱損傷和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，而非聚焦區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)未見異常表現(xiàn)，結(jié)合本研究結(jié)果也進(jìn)一步顯示飛秒激光對(duì)組織的損傷可基本控制在手術(shù)區(qū)內(nèi)，對(duì)其他角膜組織損傷較小[24～26]，故術(shù)后愈合反應(yīng)較少。

綜上所述， SMILE手術(shù)后患眼角膜厚度逐漸增厚，且重角膜頂點(diǎn)處角膜厚度增長較周邊部明顯。SMILE術(shù)后角膜重塑過程比較長。