超聲引導下剖宮產瘢痕妊娠清宮術129例分析

李云輝 戴紅英 李偉偉 牛兆園 楊萌萌

[摘要]目的 評估超聲引導下剖宮產瘢痕妊娠（CSP）清宮術的安全可行性及其影響因素。方法 回顧性分析2014年1月～2017年5月于青島大學附屬醫院行超聲引導下清宮術的129例CSP患者的臨床資料，根據觀察指標及評價標準分為成功組（n=118）與失敗組（n=11），比較兩組的孕齡、孕囊大小、術前血β-HCG、病灶處子宮前壁肌層厚度、術中出血量及清宮失敗后的處理方法。結果 兩組患者妊娠年齡、孕囊大小、術前血β-HCG的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。成功組的患者停經時間短于失敗組，病灶處子宮前壁肌層厚度優于失敗組，術中出血量少于失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）。11例失敗病例中，5例行開腹剖宮產瘢痕妊娠組織去除術；5例口服米非司酮藥物保守治療成功；1例因清宮術中大出血行動脈栓塞后行開腹剖宮產瘢痕妊娠組織清除術。結論 當CSP孕齡<7周，肌層厚度≥4.0 mm，行超聲引導下清宮術安全性較高。對于清宮失敗的CSP，如病灶局部血流信號豐富宜行手術治療；如病灶局部血流信號不豐富，可行藥物保守治療。

[關鍵詞]剖宮產瘢痕妊娠；清宮術；超聲

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0123-03

[Abstract]Objective To evaluate the safety feasibility and influence factors of curettage for caesarean scar pregnancy under Ultrasound guided.Methods The clinical data of 129 patients with CSP who underwent ultrasound-guided curettage in affiliated hospital of Qingdao university from January 2014 to May 2017 were analyzed retrospectively.According to the observation index and evaluation criteria，the patients were divided into two groups：success group （n=118） and failure group（n=11）.The gestational weeks，gestational sac size，preoperative blood β-HCG，myometrial thickness of uterine anterior wall at focus，intraoperative blood loss and treatment methods after curettage failure were compared between the two groups.Results There was no significant difference in pregnancy age，gestational sac size and preoperative blood β-HCG between the two groups （P>0.05）.In the successful group，the time of menopause was shorter than that in the failed group，the thickness of myometrium in the lesion was better than that in the failed group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the failed group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Of the 11 failed cases，5 underwent cesarean scar pregnancy tissue removal.5 cases were successfully treated with mifepristone.One patient underwent cesarean scar pregnancy tissue removal after embolization due to massive hemorrhage during hysterectomy.Conclusion When CSP gestational age<7 weeks，thickness of muscle layer≥4.0 mm，underwent ultrasound guided curettage with high security.For the failed CSP of curettage，if the local blood flow signal is rich，the surgical treatment should be performed. If the local blood flow signal is not rich，the conservative treatment should be performed.

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Ultrasound

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮前壁下段剖宮產瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處向子宮漿膜面生長，限于早期妊娠（≤12周）。從1978年Larsen等[1]報道第1例CSP開始，近年來隨著二胎政策放開、剖宮產指征放寬剖宮產率不斷升高，CSP發病率也呈上升趨勢，其發生率已達1/2216-/1800，占剖宮產病史婦女的1.15%[2]。CSP如不能及時診治有危及生命的風險。回顧分析青島大學附屬醫院行超聲引導下清宮術129例CSP患者臨床資料，分析超聲引導下清宮術治療CSP的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年5月于青島大學附屬醫院行超聲引導下清宮術的129例CSP患者的臨床資料，根據觀察指標及評價標準分為成功組（n=118）與失敗組（n=11），CSP診斷依據病史、臨床表現、β-HCG及超聲，確診主要依靠陰道超聲。CSP超聲診斷標準：①超聲示妊娠囊組織位于子宮前壁剖宮產瘢痕處，可見原始心管搏動；②宮腔及宮頸管內空虛；③子宮前壁瘢痕處肌層連續性中斷、變薄、甚至消失[3-4]。根據2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育組定義CSP分型入選CSP患者，具體如下。I型：①妊娠囊部分位于子宮瘢痕處，部分或大部分仍位于宮腔內；②瘢痕妊娠處肌層厚度>3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分位于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內；②瘢痕妊娠處肌層厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊完全位于子宮瘢痕處并凸向膀胱；②妊娠囊與膀胱之間肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。三種類型CSP瘢痕處見滋養層低阻血流信號[5]。患者年齡（33.0±7.7）歲；停經時間（47.4±12.8）d；孕囊大小（35.0±12.9）mm。118例成功病例（成功組）經超聲證實為I型CSP，11例失敗病例（失敗組）超聲均顯示孕囊或包塊局部或周圍有較豐富的血流信號。

1.2治療

1.2.1清宮前行超聲檢查 確定妊娠囊大小、位置、肌層厚度及病灶周圍血流信號，充分評估CSP行清宮術的可行性。術前查血常規、血型、血凝、肝炎全套并備血，備Foley氣囊導尿管如清宮術中大出血給予宮腔壓迫止血，手術室做好手術準備，以防術中大出血，能及時行子宮動脈栓塞術及手術。

1.2.2手術方法與步驟 ①患者取截石位于檢查臺常規消毒鋪巾。②超聲定位下行清宮術，先清除剖宮產瘢痕以外的蛻膜組織，再清除妊娠囊，最后清除瘢痕處蛻膜和殘余絨毛組織。清除妊娠組織時，一般吸引器壓力為200～300 mmHg，避免壓力過大引起子宮穿孔、膀胱損傷等危險。③超聲示宮腔內無妊娠囊并確認清除物有絨毛組織。

1.2.3隨訪 ①CSP患者術后第2天復查血β-HCG，如β-HCG下降理想，每周復查β-HCG至正常，1個月后復查超聲；②如β-HCG下降不理想（<15%）復查超聲，如宮腔包塊突出漿膜層局部血流信號較豐富，應及時手術治療；如宮腔內包塊不突出漿膜層，血流信號不豐富，給予米非司酮治療（華潤紫竹藥業有限公司，產品批號：53150605），服藥1周復查β-HCG、超聲。根據血β-HCG、宮腔包塊調整米非司酮用量至β-HCG降至正常、宮腔包塊消失。

1.3觀察指標及評價標準

觀察指標：兩組孕齡、孕囊大小、術前血β-HCG、子宮前壁肌層厚度、術中出血量的臨床資料。評價標準：CSP患者清宮術后β-HCG下降理想、宮腔內無不均質包塊、無陰道流血為成功組；術后β-HCG每天下降<15﹪、宮腔內有不均質包塊、陰道流血為失敗組。118例清宮成功，成功率為91.5%（118/129）。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療情況的比較

兩組患者妊娠年齡、孕囊大小、術前血β-HCG的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。成功組患者停經時間短于失敗組，病灶處子宮前壁肌層厚度優于失敗組，術中出血量少于失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2失敗病例的處理

11例失敗病例，5例術后陰道流血，超聲示宮腔內包塊外突于前壁漿膜層與漿膜層分界不清，內部血流信號較豐富，行開腹瘢痕妊娠組織去除術，術后血β-HCG下降理想；5例CSP患者術后血β-HCG下降不理想，宮腔內見不均質包塊，血流信號不豐富，包塊未明顯突出于漿膜層，口服米非司酮25～75 mg治療，平均服藥時間（11±3）d，分別于術后49、50、55、56、60 d血β-HCG<1.2 mIU/ml，宮腔包塊吸收。1例CSP患者清宮時短時間內出血量超過500 ml，急癥行子宮動脈栓塞術后行開腹瘢痕妊娠組織清除術。

3討論

目前CSP無統一治療標準，常用方法有殺胚藥物、子宮動脈栓塞術、 CSP病灶切除術（經陰、開腹、腹腔鏡、宮腔鏡）、超聲引導下清宮術[6]。①藥物治療對于孕齡<8周、生命體征平穩、無子宮破裂征象的CSP患者適用。當血β-HCG<5000 mIU/L藥物治療成功率高；血β-HCG>5000 mIU/L存在心管搏動、妊娠包塊增大時藥物治療失敗率高[7-8]。②動脈栓塞術在 CSP中常被用于大出血的急救，如Ⅱ型CSP子宮活動度好，盆腔無粘連，瘢痕妊娠組織下緣距宮頸外口≤4.0 cm，可行經陰瘢痕妊娠組織去除術[9]；而腹腔鏡手術適用于病情穩定的外生型CSP治療[10]。開腹CSP病灶去除手術的優點為妊娠病灶去除確切，并能夠修補瘢痕妊娠病灶的薄弱處。Wang等[11]認為宮腔鏡可分辨妊娠囊及血管在胚囊部位的分布，在宮腔鏡直視下電切掉妊娠囊。③鄭井紅等[12]認為B 超下負壓吸引術治療 CSP對于頂臀徑≤6 mm的患者更安全。于曉蘭等[13]認為超聲提示CSP為內生型，瘢痕處子宮肌層厚度≥5 mm，孕囊直徑≤20 mm，血清β- HCG<20 000 U/L超聲引導下清宮術是一種很好的選擇。Ozdamar等[14]認為β-HCG<10000 mIU/ml，妊娠囊無心管搏動超聲引導下清宮術成功率較高。有報道認為清宮術是瘢痕妊娠的最佳治療方法[15]。

本研究118例CSP患者超聲引導下清宮成功，成功率91.5%，當CSP孕齡<7周，距離漿膜層厚度≥4.0 mm，病灶局部血流信號不豐富者行超聲引導下清宮術其安全性及可行性較高。超聲引導下行清宮術能避免盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等危險，具有創傷小、操作簡單、安全性好、治療周期短、費用低、住院時間短、并發癥少、且能保留生育功能等優點。對于清宮失敗的CSP，局部血流信號豐富宜行手術治療；局部血流信號不豐富，可行藥物保守治療。積極有效的處理清宮失敗的CSP患者能夠減輕患者的精神負擔。

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