腹主動(dòng)脈球囊應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的臨床分析

陳先俠，王海霞，盧曉倩，蔣曉敏，李兵，呂紅梅，張麗

(安徽省婦幼保健院,a危急重產(chǎn)科，b介入科，安徽 合肥 230001)

隨著“二孩政策”的全面開(kāi)放，隨之而來(lái)的高齡、瘢痕子宮等高危女性再次妊娠率明顯增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)生率也明顯增加；由于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入往往發(fā)生嚴(yán)重的難治性產(chǎn)后出血，危及孕產(chǎn)婦生命安全及生殖健康，因此，如何妥善處理兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，是目前產(chǎn)科臨床面臨的新挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了41例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的患者，探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月1日至2017年12月31日至安徽省婦幼保健院住院分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的患者41例，其中25例剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的患者為研究組，16例行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的患者為對(duì)照組。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1分組說(shuō)明 (1)研究組：診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患者術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)生(專(zhuān)人)與超聲科醫(yī)生(專(zhuān)人)在超聲下動(dòng)態(tài)評(píng)估胎盤(pán)附著部位、胎盤(pán)內(nèi)血池回聲、胎盤(pán)與子宮下段及宮頸的關(guān)系、子宮下段肌層缺失狀況及血流狀況、胎盤(pán)血流與膀胱血流有無(wú)穿插、膀胱后間隙血流情況等等，診斷為胎盤(pán)植入，估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重的難治性出血，經(jīng)多學(xué)科評(píng)估與討論決定應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊。(2)對(duì)照組：選擇與研究組相匹配的患者。

1.1.2胎盤(pán)植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年歐洲異常胎盤(pán)侵入研究工作組《關(guān)于異常侵襲性胎盤(pán)標(biāo)準(zhǔn)化超聲描述的建議》[2]：(1)胎盤(pán)后間隙消失；(2)胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)腔隙，大而不規(guī)則；(3)膀胱壁中斷，子宮漿膜層與膀胱后壁交界面豐富血流信號(hào)；(4)子宮肌層變?。?5)胎盤(pán)膨出，子宮漿膜層脫離正常平面。

1.1.3臨床納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合影像診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)主體部位附著于子宮下段，胎兒娩出后胎盤(pán)不能自行剝離或人工剝離不能完全剝離開(kāi)來(lái)，胎盤(pán)絨毛組織深度嵌入子宮肌層；(4)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)基底部可以看到胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，肌肉內(nèi)可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔，符合穿透性胎盤(pán)植入的病理診斷。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胎盤(pán)植入的分類(lèi)可為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和穿透性胎盤(pán)植入，本資料排除胎盤(pán)粘連和穿透性胎盤(pán)植入；(2)有合并嚴(yán)重產(chǎn)后出血高危因素的患者，如重度子癇前期、糖尿病等。

1.2方法

1.2.1腹主動(dòng)脈球囊放置 在右側(cè)腹股溝處常規(guī)碘伏消毒，在DSA顯影下按Seldinger技術(shù)局麻后行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入12F血管鞘，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)將8F球囊置入腹主動(dòng)脈，定位于腎動(dòng)脈水平以下，髂總動(dòng)脈分叉上方，固定球囊位置，球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水至足背動(dòng)脈消失，記錄充液量，防止球囊過(guò)度膨脹損傷腹主動(dòng)脈，或球囊充液不足導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中止血不充分。患者進(jìn)入手術(shù)室，予橈動(dòng)脈穿刺置管以及深靜脈置管，監(jiān)測(cè)生命體征，全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率等；(2)兩組術(shù)后體溫情況、抗生素使用天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)；(3)術(shù)后觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)情況，產(chǎn)后42 d復(fù)查，以確定是否有近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥；(4)新生兒情況：新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1一般情況研究組孕婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次、距離上次手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白(Hb)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中情況研究組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血量、輸血量、子宮切除率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2,3。

2.3術(shù)中、后相關(guān)并發(fā)癥情況研究組中5例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.6 ℃，3例(12.0%)患者體溫升高超過(guò)72 h，予抗炎等治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后當(dāng)天發(fā)生右下肢麻木或右腹股溝穿刺點(diǎn)少量滲血，予調(diào)整穿刺點(diǎn)加壓強(qiáng)度后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組2例發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，予抗炎等治療后好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后42 d復(fù)查均無(wú)明顯異常。

2.4新生兒情況研究組有1例因胎兒窘迫行剖腹取胎術(shù)，Apgar 1分鐘評(píng)分1分，患者及家屬放棄搶救；其余新生兒平均體質(zhì)量(2 839.58±501.39)g，Apgar 1分鐘評(píng)分≤7分1例，其余23例均>7分。對(duì)照組新生兒平均體質(zhì)量(2 970.00±389.44)g，Apgar 1分鐘評(píng)分均>7分。新生兒無(wú)入住NICU。詳見(jiàn)表2。

2.5腹主動(dòng)脈球囊應(yīng)用情況研究組中6例術(shù)中球囊阻斷2次，其余均阻斷1次，球囊阻斷時(shí)間為(18.40±13.44)min，透視時(shí)間為(0.55±1.62)min，球囊注水量為(9.36±3.35)mL，詳見(jiàn)表4。

表1 一般情況比較

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 術(shù)中及術(shù)后情況比較/例(%)

表4 腹主動(dòng)脈球囊應(yīng)用情況

3 討論

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危害近年來(lái)，隨著“二孩政策”全面開(kāi)放，瘢痕子宮、高齡女性再次妊娠率明顯增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)生率隨之上升[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者，由于子宮下段肌層菲薄，為了獲得足夠的血液供應(yīng)，胎盤(pán)極易植入甚至穿透該處肌層薄弱區(qū)域，與子宮周?chē)K器及組織形成豐富的血管吻合支，致使剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離困難，手術(shù)視野模糊，手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，甚至引發(fā)凝血功能障礙、多臟器功能損害、子宮切除甚至危及產(chǎn)婦生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入平均出血量為3 000 mL，20%的患者出血量超過(guò)5 000 mL，10%的患者出血量超過(guò)10 000 mL，子宮切除率達(dá)55.6%～63.2%[7-8]。本資料顯示：對(duì)照組16例患者未使用腹主動(dòng)脈球囊時(shí)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為81.25%，出血量(2 262.50±1 339.59)mL，其中4例患者因難治性產(chǎn)后出血切除子宮。研究組25例患者產(chǎn)后出血發(fā)生率32.0%，出血量(1 032.00±634.90)mL，無(wú)子宮切除。因此，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者具有良好的臨床效果，大大降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少了產(chǎn)后出血量及子宮切除率。

3.2腹主動(dòng)脈球囊在預(yù)防產(chǎn)后出血中的作用腹主動(dòng)脈球囊最早由Hughes[9]報(bào)道使用，主要應(yīng)用于骨盆骨折、骶骨腫瘤切除術(shù)以及腹主動(dòng)脈瘤破裂的修復(fù)治療等。1995年，Paull等[10]首次報(bào)道腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后大出血患者并取得了良好的效果，由此開(kāi)創(chuàng)了腹主動(dòng)脈球囊在預(yù)防及治療產(chǎn)科出血的新篇章，此后有學(xué)者陸續(xù)將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床，得到了明顯的效果。Wang等[11]報(bào)道顯示，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)術(shù)中平均出血量約為1 000 mL，平均輸血量為5 U，而未使用腹主動(dòng)脈球囊的患者，平均出血量約為2 000 mL，平均輸血量達(dá)10 U，均明顯高于使用球囊的患者。Wu等[12]報(bào)道了230例前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)中出血量、輸血量均明顯低于未使用球囊的患者，且無(wú)1例子宮切除。

3.3腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的安全性目前對(duì)于腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間、對(duì)臟器功能的影響、并發(fā)癥的發(fā)生等研究不多，文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]單次阻斷時(shí)間在10～30 min是安全的,對(duì)于需要分次球囊阻斷時(shí),間隔時(shí)間在5～15 min不等可降低缺血損傷。為防止并發(fā)癥發(fā)生，球囊置入術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確選擇放置球囊導(dǎo)管的位置并妥善固定，應(yīng)緩慢適量向球囊內(nèi)注入生理鹽水，防止球囊充水過(guò)多引起的腹主動(dòng)脈內(nèi)壁壓力過(guò)高造成損傷，防止球囊內(nèi)充液不足而造成的止血不徹底增加產(chǎn)后出血量。本研究顯示：腹主動(dòng)脈球囊充液量為(9.36±3.35)mL，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。球囊阻斷時(shí)間為20～30 min，超過(guò)20 min后介入科醫(yī)師提醒產(chǎn)科術(shù)者做好預(yù)防出血的應(yīng)對(duì)措施后，根據(jù)需要放開(kāi)球囊5 min后再次阻斷球囊，平均阻斷時(shí)間為(18.40±13.44)min，最長(zhǎng)時(shí)間為45 min，本研究中有6例患者行二次阻斷，球囊阻斷前后麻醉科醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、尿量、凝血功能等多項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)在阻斷術(shù)后未發(fā)生明顯變化。

同時(shí)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)也可能出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥，包括射線(xiàn)損傷及球囊阻斷術(shù)后血栓形成等。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院提出[16]，X線(xiàn)劑量<100 mGy時(shí)對(duì)胎兒癌癥的誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)極小，<50 mGy可忽略不計(jì)。本研究腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)中，平均透射時(shí)間為(0.55±1.62)min，射線(xiàn)劑量為50 mGy左右，遠(yuǎn)低于導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線(xiàn)劑量標(biāo)準(zhǔn)，因而對(duì)胎兒是安全的。

3.4腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)為臨床探索胎盤(pán)植入新的治療方法提供可能臨床上對(duì)于胎盤(pán)植入的治療方法一直不斷地進(jìn)行創(chuàng)新，如:(1)人工剝除胎盤(pán)，切除局部植入部分;(2)胎盤(pán)原位保留；(3)高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)等。但都不能避免嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、感染等)的發(fā)生。球囊阻斷術(shù)在術(shù)中可以阻斷子宮血液供應(yīng)，給臨床醫(yī)師充分的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)操作，徹底止血，當(dāng)充分止血后解除血流阻斷，可以明顯減少出血引起的多種并發(fā)癥，增加了保留子宮的可能性。近年來(lái)：子宮重塑術(shù)為胎盤(pán)嚴(yán)重植入的患者提供了新的思路與方法，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以在手術(shù)過(guò)程中阻斷血供，使手術(shù)野清晰，手術(shù)操作方便，為子宮重塑術(shù)提供了很好的幫助。

綜上，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在一定程度上降低了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的出血率，降低了患者子宮切除率，減少了產(chǎn)后出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種安全有效的輔助治療方法。但腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)也會(huì)增加腹主動(dòng)脈損傷、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議術(shù)前充分評(píng)估后應(yīng)用，從而避免濫用。