宮頸錐切術對妊娠的影響

秦田瑞，李蕾，陶峰，金夏，陳紅波

(安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的癌前病變，與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)的感染密切相關，是育齡期婦女最常見的婦科疾病之一 。CIN的治療包括破壞或去除子宮頸的異常區域，保留子宮和大部分正常的宮頸組織，從而維持生育能力。目前新輔助化療聯合宮頸錐切術也可適用于治療有生育要求的宮頸癌患者，因此越來越多的婦產科醫生關注該術式對患者的受孕能力、妊娠結局、分娩方式等方面的影響。筆者通過對目前的研究報道以及新進展進行系統的分析總結，為臨床醫生認識宮頸錐切術對妊娠相關影響提供參考。

1 宮頸錐切術的適應證

宮頸錐切術是指由外向內呈錐形切除部分宮頸組織，包括病變組織和鱗柱交界區，一般分為診斷性錐切術和治療性錐切術。由于陰道鏡檢查的開展，現診斷性宮頸錐切術應用已大大減少，但陰道鏡下活檢仍不能完全取代錐切術，主要是因為宮頸病變呈多中心性且陰道鏡下難以直視宮頸管內病變，取材有限，容易漏診[1]，因此當細胞學與陰道鏡檢查結果不相符，或者是懷疑宮頸浸潤癌時，我們仍然采用宮頸錐切術用于確診宮頸管內病變。治療性宮頸錐切術主要適用于CIN以及要求保留生育的早期宮頸癌患者，術式主要有：冷刀宮頸錐切術(cold knife conization，CKC)、宮頸環形電切除術(loop electrical excision procedure,LEEP)、激光宮頸錐切術(laser conization)和超聲錐切術(harmonicscalpelcone)，比較常用的是CKC和LEEP術式。CINⅠ多可以自然消退,一般僅觀察隨訪，只有當病變呈持續狀態且無隨診條件或伴高危型HPV感染者采取LEEP術治療。CINⅡ、CINⅢ因病變傾向于持續存在和進展，除妊娠期CINⅡ、CINⅢ暫時觀察外，其余均建議治療。CINⅡ、CINⅢ中的重度不典型增生者推薦LEEP術治療，CINⅢ中的宮頸原位癌以及IA1期宮頸癌推薦CKC術治療。

2 宮頸錐切術的常見并發癥

2.1宮頸狹窄宮頸狹窄是宮頸錐切術后最常見的并發癥,文獻報道[2]各種錐切術式后宮頸狹窄的發病率不盡相同，主要與錐切的深度有關，當深度超過20 mm時，發病率明顯增加，最高可達17%。也有學者[3]補充患者的年齡也是影響狹窄的主要因素，年齡越大的女性錐切后狹窄發生率增高。當患者處于圍絕經期時，雌激素分泌減少，導致鱗柱交界區上移，錐切的形態變得狹而深，這也說明年輕患者發生宮頸狹窄與錐切的深度過大有關。若狹窄比較嚴重甚至完全狹窄時，可發生經血潴留，引發腹痛等不適。

2.2宮頸形態改變通過B超測量宮頸管長度、宮頸管寬度和宮頸內口的寬度可了解宮頸形態和宮頸機能，周素萍[4]研究發現，宮頸錐切術后3個月宮頸管的長度明顯比術前縮短，而宮頸管寬度明顯比術前增加，宮頸內口寬度也略有增加。當這些患者再次受孕時，宮頸機能下降甚至不全可導致早產、流產的發生率增加。

2.3出血出血一般分為術中和術后出血，CKC因錐切范圍較大，更易發生出血，LEEP和激光錐切出血情況發生較少。出血主要發生在3點和9點部位，可采取術中電凝點狀止血，既可以止血，又能減少大面積止血痂脫落再次出血的風險以及遠期宮頸狹窄的的風險。

2.4感染宮頸錐切術后，宮頸會留下一“原始區”，另外宮頸腺體分泌的黏液減少，本身的黏液保護屏障減弱，都會增加感染的風險，一般我們采取術前治療生殖道炎癥和術后預防性使用抗生素減少感染概率。

3 宮頸錐切術對妊娠相關影響

3.1受孕能力考慮到宮頸錐切術后會形成瘢痕組織，造成宮頸管狹窄，阻礙精子進入子宮，減少受孕概率；宮頸黏膜組織破壞，使宮頸黏液分泌減少，增加精子進入宮腔的阻力；錐切術后宮頸的修復也是一種慢性炎性刺激，這些因素都可能會影響受孕。然而國內外多數學者研究發現宮頸錐切術對受孕能力并未產生較大的影響。Jakobsson等[5]研究分析宮頸錐切術是否增加體外受精(in vitro fertilization，IVF)輔助生育治療時發現，普通妊娠分娩者中有1.5%接受過IVF治療，宮頸錐切術后妊娠分娩者中有1.6%接受過IVF治療，可見宮頸錐切術并沒有增加IVF率。同時有來自一個多中心樣本分析[6]報告指出，有生育愿望的CIN患者宮頸錐切治療組的妊娠率為45%，未治療組者妊娠率為38%，兩組12個月后的妊娠率無差異。宮頸錐切術雖然破壞了宮頸組織的正常結構，但目前沒有明確的證據證明其影響受孕率，在某個時期妊娠率反而有所上升，這可能與宮頸錐切治療了宮頸的病變，緩解了妊娠的不良宮頸環境有關。

3.2流產早期流產常與胚胎或胎兒的染色體異常、免疫功能異常等因素有關，晚期流產多與宮頸本身有關。行錐切后的宮頸承托力下降，患者妊娠后，隨著孕周的增加胎兒的體質量不斷增加，對宮頸的壓力隨之增加，因此發生晚期流產的概率增加。Kyrgiou等[6]對15項符合入選標準的研究數據進行Meta分析：有CIN治療錐切史和未治療的CIN患者妊娠后總體流產率分別為4.6%和2.8%，早期流產率分別為9.8%和8.4%，晚期流產率為1.6%和0.4%，晚期流產率差異有統計學意義，這與Bjorge等[7]的結論一致。宮頸切除的范圍越大，對宮頸承托力下降越明顯，流產的發生率也越高，我們建議至少保留1 cm宮頸組織。

3.3胎膜早破、早產感染是胎膜早破發生的一個常見原因，宮頸錐切術后宮頸黏膜缺失、腺體組織破壞，使宮頸黏液分泌減少，降低了對生殖道細菌的抵抗能力，致使病原微生物易侵入女性生殖系統，導致患者出現亞臨床感染的概率增加，從而使胎膜早破發生率上升。未足月胎膜早破本身就是早產的一個主要原因，另外缺損的宮頸組織難以支持起整個妊娠周期，增加了早產的概率。Guo等[8]指出早產不僅與錐切的術式有關，更與錐切的深度相關，當錐切的深度大于15 mm，早產率會明顯增加。另外由于CIN及宮頸癌患者大多數存在陰道炎、宮頸炎等不良的妊娠基礎條件這一現狀，會增加胎膜早破的概率，我們在錐切術前和孕期應積極治療生殖道炎癥。

3.4新生兒結局宮頸錐切術是否會引起不良新生兒結局如新生兒低體質量、胎兒窘迫，目前還存有爭議[9-10]。國內一項回顧性分析報告顯示[10]，CIN錐切組的胎兒窘迫和低出生體質量兒發生率顯著高于未錐切組，但學者并沒有將LEEP和CKC分別敘述。Guo等[8]將研究目標細化，把只經過陰道鏡活檢沒有任何治療措施的CIN患者作為參照組，CKC和LEEP為治療組。結果顯示CKC治療組的低出生體質量兒概率明顯增加，而LEEP治療組和參照組差異無統計學意義。排除CIN及宮頸癌患者吸煙、不良性生活史等混雜因素的影響，LEEP術并不增加新生兒低出生體質量，而CKC會增加早產兒、低出生體質量兒的風險。

4 宮頸錐切術對分娩方式的影響

宮頸錐切術后分娩方式是孕婦最直接關心的問題，宮頸手術是否會影響宮頸擴張、產程的進展，是否會增加宮頸的裂傷以及剖宮產率。Liu等[11]系統分析124例LEEP組和120例CKC組，兩組的分娩方式無差異，CKC組并沒有較LEEP組增加剖宮產率。國內學者[12]同樣對28例LEEP術后妊娠分娩的初產婦與同期該院正常妊娠分娩的孕婦進行研究發現LEEP沒有增加陰道分娩的宮頸裂傷率、產程時間和產后出血率。宮頸錐切術并不是剖宮產的指征，完全可以經陰道試產，但對產程的處理應全面評估，若出現產程異常要及時處理。

5 影響妊娠結局的因素

5.1錐切術式宮頸錐切術式較多，本文只贅述最常用兩種術式——CKC和LEEP。CKC是最早應用于臨床的錐切方法,其不會產生熱效應,可以保證切緣標本的準確性,但術后并發癥較高，LEEP具有省時、安全、操作簡單等優點。干曉琴等[13]研究分析了164例高級別CIN患者行LEEP或CKC,LEEP和CKC術后的育齡期婦女分別在術后2.6年和 4.8年受孕,流產發生率分別為5.2%和26.0%,早產發生率分別為 5.5%和 23.0%。同時國外一個大樣本[11]數據顯示CKC組和LEEP組未足月胎膜早破概率分別為16%、8%，早產的概率分別為11%、5%，低出生體質量概率分別為10%、6%。CKC發生不良妊娠結局的風險大于LEEP。

5.2錐切高度以及體積大量研究[14-16]表明宮頸錐切的體積與高度和不良妊娠結局有關。Sozen等[14]進行的一項回顧性研究發現，當錐切的體積超過2.27 cm3或者錐切高度>25 mm，早產的風險將顯著增加；當錐切的體積超過3.99 cm3或者錐切高度>17.5 mm時，胎膜早破發生率增加。英國一個中心大樣本數據[15]顯示，宮頸切除范圍<10 mm時早產率為7.5%,宮頸切除范圍在10～14 mm時早產率為9.6%,錐切范圍為15～19 mm時早產率達15.3%,當錐切范圍超過20 mm時早產率高達18.0%,很明顯錐切范圍>15 mm,早產的風險將顯著增加。Liverani等[16]對錐高、錐底直徑和切除體積的影響因子進行更深入的研究,發現錐高為早產的主要因素,與孕周呈負相關。患者因存在個體差異,錐切的范圍應根據年齡、錐切次數、病變程度及級別、生育要求綜合考慮，建議由經驗豐富的醫生進行手術，既要避免病灶殘留，也不可盲目擴大切除范圍尤其是錐高而影響宮頸機能。

5.3錐切至妊娠時間切除的宮頸組織再生修復需要一個過程。宮頸錐切術后2個月宮頸可恢復原有形態,月經可正常來潮，并可在排卵期可觀察到典型的黏液栓。Himes、Simhan[17]報道宮頸錐切術后發生早產的妊娠平均間隔時間為337 d，而足月產的妊娠平均間隔的時間為581 d，若錐切術后6個月之內妊娠會使早產的風險增加30%～60%。而蔡如玉、謝紅[18]的觀點認為宮頸錐切術后 6個月復查無異常即可妊娠。妊娠間隔時間是一個可控制因素，具體錐切術后多長時間妊娠最佳,觀點尚不統一,但是為了避免分娩時對宮頸的再次傷害并且爭取更多的時間恢復宮頸機能,我們建議有生育要求的患者在術后12個月有計劃地妊娠。

6 是否預防性宮頸環扎術

CKC因手術范圍較大，流產早產等不良妊娠結局的發生率高于LEEP，因此有學者主張對于妊娠前曾接受CKC治療的孕婦進行預防性宮頸環扎術。但Nam等[19]研究表明，行CKC并妊娠患者，其預防性宮頸環扎術后的早產率反而大于未處理組。我國學者[20]也有相關的研究報道，CKC后宮頸環扎會使胎膜早破的風險增加3倍。是否預防性宮頸環扎，目前爭議比較大，錐切的類型、錐切體積以及孕中期宮頸管的長度都會影響環扎的效果，對于孕期常規進行預防性宮頸環扎術治療，需謹慎考慮。

7 新輔助化療聯合宮頸錐切術的應用前景

1983年Friedlander等[21]報道稱宮頸癌是對化療敏感的腫瘤，尤其是宮頸鱗癌，鑒于這一重大發現，新輔助化療作為一種聯合治療手段被逐漸應用于宮頸癌治療。這種術前化療的方法可縮小腫瘤病灶，使不能手術的患者獲得手術機會，也可以減少手術的難度，另外某些化療藥物可以成為放療增敏劑。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)臨床實踐指南[22]制定了嚴格宮頸癌保留生育功能治療指征：IA1期宮頸癌，無淋巴脈管浸潤可行宮頸錐切術，需要保證切緣陰性。而IA2期及IB1(腫瘤腫瘤直徑≤2 cm )時采用根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術。但是仍有許多超過適應證的患者要求保留生育功能，而且根治性子宮頸切除術需要切除主韌帶及宮頸，對妊娠的結局影響較大，可明顯增加早產、胎膜早破等不良妊娠結局[23]。臨床醫生開始思考將新輔助化療用于保留生育功能的宮頸癌治療，并且提出了新輔助化療聯合宮頸錐切術的治療模式。

Salihi等[24]對10例IB1期和1例IB2期患者采用此種聯合治療方法，所有患者均先行淋巴結切除，然后進行紫杉醇+異環磷酰胺+卡鉑或紫杉醇+卡鉑化療方案，有9例患者采用了保留生育功能術式，共11次妊娠，7例成功分娩，4例流產，其中1例患者分別在32周及33周兩次早產。Feng等[25]報道了1例IB2期且腫瘤直徑為4.2 cm×6.3 cm的宮頸癌患者，在3個療程的紫杉醇+順鉑方案化療后，患者實施了宮頸錐切術，并于2年后開始嘗試懷孕，由于胎膜早破分娩了孕29周嬰兒，共隨訪60個月，現腫瘤無復發，新生兒發育良好。宮頸癌患者新輔助化療結束后并非都可采用宮頸錐切術，其仍有嚴格的手術術式限制。另外值得注意的是，化療藥物對卵巢組織有不可逆的損傷作用，可導致卵巢功能早衰甚至閉經。在行NACT可同時使用促性腺激素釋放激素類似物，能預防化療藥物對卵巢功能的損傷[26]。

8 總結

CIN和宮頸癌患者選用宮頸錐切術治療一定要嚴格掌握適應證，才能取得保留生育功能和治愈率之間的平衡。宮頸錐切術可能增加晚期流產、早產、胎膜早破的風險，但對受孕能力并無影響，另外宮頸錐切術本身不是剖宮產的指征。通過探究錐切術的妊娠結局的影響因素，我們可對一些可控因素進行干預，比如術后妊娠間隔時間，對并發癥積極對癥處理，從而改善妊娠結局。關于新輔助化療聯合宮頸錐切術對受孕、妊娠間隔時間、妊娠結局的影響現缺乏大量數據報道，但這種術式擴大宮頸癌的保守手術的范圍，為更多的宮頸癌患者，尤其是腫瘤直徑大于2 cm患者保留生育功能提供了希望。