解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行法在腮腺切除術(shù)中的應(yīng)用

周瑜，葉茂昌，王來(lái)平，王祎，朱偉政，彭暉

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，安徽 合肥 230001)

腮腺切除術(shù)是腮腺良性腫瘤切除的主要手術(shù)方式，其主要目的是在完全切除腫瘤的同時(shí)解剖性及功能性的保留面神經(jīng)，腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹仍是腮腺切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他還有如涎瘺、Frey綜合征、血腫、復(fù)發(fā)等也是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科自2010年1月至2015年5月間采用先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行性解剖面神經(jīng)的方法，顯著地降低了腮腺切除術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，患者對(duì)面容滿意度較高，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月至2015年5月間因腮腺良性腫瘤接受腮腺切除術(shù)患者共183例納入本研究。病理診斷為惡性腫瘤、炎癥或術(shù)前已有面神經(jīng)麻痹等的病例排除在外。解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行法解剖面神經(jīng)組(以下稱(chēng)Ⅰ組)，其余方法解剖面神經(jīng)的(以下稱(chēng)Ⅱ組)。一般資料比較詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2患者分組及手術(shù)方法手術(shù)由同一治療組的口腔頜面外科醫(yī)生施行，該組外科醫(yī)生均有超過(guò)十年以上的腮腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)切口采用常規(guī)的類(lèi)S形的Blair切口，完整的翻起頸闊肌皮瓣，顯露腮腺咬肌筋膜淺面。Ⅰ組手術(shù)，首先在下頜角上大約0.5 cm解剖出面神經(jīng)下頜緣支，再逆行解剖至面神經(jīng)總干及其余分支，Ⅱ組患者首先解剖出面神經(jīng)總干、頸支、顴支或頰支等[3]，再根據(jù)切除腫瘤的需要解剖出其余各分支。根據(jù)腫瘤的大小、部位以及腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系決定腮腺切除術(shù)式，相應(yīng)的行腮腺淺葉切除，腮腺淺葉部分切除及腮腺全葉切除等。腫瘤及腮腺腺體切除后殘留的術(shù)創(chuàng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片修復(fù)，術(shù)創(chuàng)內(nèi)放置負(fù)壓吸引或皮片引流，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎。

1.3比較指標(biāo)(1)比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間及平均術(shù)中出血量；(2)比較兩組手術(shù)患者術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生率，術(shù)后面神經(jīng)麻痹統(tǒng)計(jì)分為無(wú)面神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)功能術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù))及永久性面神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)功能術(shù)后6個(gè)月以上未恢復(fù))；(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后涎瘺的發(fā)生率，發(fā)生涎瘺的患者包括局部加壓包扎愈合及上述方法無(wú)效需施行小劑量放射治療的病例數(shù)；(4)比較兩組病例術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率： Frey綜合征統(tǒng)計(jì)方法參照文獻(xiàn)[15]方法，術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，分別統(tǒng)計(jì)兩組病例Frey綜合征陽(yáng)性病例數(shù)[15]；(5)比較兩組病例術(shù)后復(fù)發(fā)情況： 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)病例數(shù)。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均超過(guò)18個(gè)月以上。

2 結(jié)果

Ⅰ組手術(shù)時(shí)間(94.1±4.77)min，出血量為(52.3±1.19)mL，術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹13例；永久性面神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后涎瘺9例，術(shù)后Frey綜合征14例，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例。Ⅱ組手術(shù)時(shí)間(133.6±2.21)min，出血量為(97.2±3.88)mL，術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹11例；永久性面神經(jīng)麻痹3例，術(shù)后涎瘺9例，術(shù)后Frey綜合征10例，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例。上述觀察指標(biāo)除永久性面神經(jīng)麻痹外，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

3 討論

腮腺腫瘤的完整切除是建立在熟練的解剖及保留面神經(jīng)的基礎(chǔ)上的，面神經(jīng)的解剖方法有兩種：順行法和逆行法，但即使術(shù)中非常仔細(xì)的解剖并完整的保留了面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)麻痹仍是腮腺切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率大約在24.5%～48.2%之間，而其中主要是暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹(約46.1%)，永久性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率則非常低(1.9%～3.9%)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生于下頜緣支的面神經(jīng)麻痹發(fā)生率最高(64.1%)，其次是頰支(20.5%)，顴支及顳支約占7.7%。對(duì)于面神經(jīng)下頜緣支而言，不僅其在腮腺切除術(shù)中受損的概率最高，而且損傷后給患者帶來(lái)的不良影響也是最大的，主要表現(xiàn)在進(jìn)食、飲水、說(shuō)話等日常功能障礙及面容美觀的影響[4-8]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：SP為部分腮腺淺葉切除；PSP為腮腺淺葉切除；TP為腮腺全葉切除

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

雖然熟練的面神經(jīng)解剖技術(shù)可有效的減低腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，但研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)中面神經(jīng)解剖的過(guò)程即是造成面神經(jīng)損傷的重要原因，即使面神經(jīng)沒(méi)有受到明顯損傷，換句話說(shuō)，面神經(jīng)解剖的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，暴露的時(shí)間越長(zhǎng)，其術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹的可能性就越大。面神經(jīng)下頜緣支位置表淺，解剖恒定，在下頜角上0.5 cm左右筋膜下鈍行分離后易于解剖，僅需切除較少的正常腮腺組織，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，該法可明顯地縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血[9-10]。與此相反，面神經(jīng)總干的解剖位置深且復(fù)雜，易受腫瘤壓迫移位而發(fā)生解剖變異，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技能要求較高，臨床上操作有一定難度，且術(shù)中如面神經(jīng)總干受損后會(huì)出現(xiàn)多個(gè)面神經(jīng)分支損傷的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者造成的不利影響更大。

本組研究中，Ⅰ組術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，在發(fā)生的暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹中大多數(shù)患者在術(shù)后3～6個(gè)月逐漸自行恢復(fù)，僅有1例患者發(fā)生了超過(guò)6個(gè)月以上的永久性面神經(jīng)麻痹。而在Ⅱ組手術(shù)過(guò)程中，有3例因術(shù)中無(wú)法解剖到面神經(jīng)總干而改為解剖其他面神經(jīng)分支，且有2例患者出現(xiàn)了永久性面神經(jīng)麻痹，發(fā)生率明顯高于Ⅰ組。位于耳屏前的腫塊發(fā)生面神經(jīng)麻痹的可能性最高，這可能是因?yàn)槟[塊越是位于腮腺邊緣區(qū)域，如發(fā)生于腮腺后下部或下頜升支后緣的腮腺組織內(nèi)，需要解剖暴露的面神經(jīng)越少，面神經(jīng)損傷的可能性也就越小，術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的可能性也就越低[11-13]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，腮腺腫瘤的組織學(xué)分型與術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率也有密切的關(guān)系。多形性腺瘤切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生的概率要明顯高于其他良性腫瘤如沃辛瘤等，這可能是因?yàn)槲中亮鲋饕挥谌俚暮笙聵O，僅需要解剖面神經(jīng)下頜緣之或頸面干，可減少面神經(jīng)受損的機(jī)會(huì)。而多形性腺瘤多發(fā)生于腮腺中央部位或耳屏前，同時(shí)多形性腺屬于臨界瘤的范疇，需要在瘤體外切除更多的正常腺體組織，這就需要解剖面神經(jīng)較多的分支包括總干，從而提高了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3，6]。

導(dǎo)致術(shù)后Frey綜合征發(fā)生的一個(gè)主要因素是術(shù)中切除腮腺組織的多少。Ⅰ組患者術(shù)中首先解剖面神經(jīng)下頜緣支，術(shù)中切除正常的腮腺組織較少，且位于腮腺的邊緣部位，加之患者術(shù)中植入異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，都有助于預(yù)防腮腺切除術(shù)后Frey綜合征的發(fā)生[13-15]。

術(shù)后隨訪過(guò)程中，兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)病例。這因?yàn)槲覀儓?jiān)持了了腫塊周?chē)傧袤w的部分切除術(shù)或者腮腺淺葉全切除術(shù)，達(dá)到了腮腺淺葉良性腫瘤的無(wú)瘤手術(shù)原則要求[16]。

以上結(jié)果顯示首先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行法在腮腺切除術(shù)中較順行法能夠明顯地減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，有效地預(yù)防面神經(jīng)麻痹等術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)生，此結(jié)論與其他學(xué)者的研究結(jié)論一致[17]。

筆者通過(guò)以上分析比較，認(rèn)為我們采用的首先解剖面神經(jīng)下頜緣支的逆行性解剖面神經(jīng)的方法較順行性解剖法，可有效地縮短腮腺切除手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，顯著地降低術(shù)后面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上進(jìn)一步推廣并做進(jìn)一步的研究。