兩種不同快速擴弓方式治療上頜骨狹窄的比較研究

李俐，顏傳杰，張薇

(合肥市口腔醫院西區正畸科，安徽 合肥 230601)

傳統上頜單純快速擴弓最常見的方法是每天擴弓0.5 mm，總擴弓量為3.5～7.0 mm。交替式快速擴縮弓，除少數學者采用每天擴弓(或回縮)0.4～0.5 mm的方法[1-2],多數學者使用較快速的擴縮方法，每天擴弓(或回縮)1.0 mm，以期能快速達到足夠的擴弓(或回縮)量(7.0 mm)，并在7周內完成3.5輪擴縮[3-4]。劉偉濤等[5]在臨床治療中發現：以1 mm·d-1速度擴縮時，尤其回縮時部分患者上腭部、鼻腔周圍和鼻根部有輕度疼痛和不適感。本研究選擇每天擴弓0.5 mm，擴縮3.5輪后再繼續擴弓1周，總擴弓量7.0 mm，以達到足夠擴弓量的同時，降低擴縮速度，減輕患者快速擴縮弓的不適感。

近年來，錐形束CT成為一種新的診斷和研究手段[6]。本研究通過錐形束CT對所有病例擴弓前后進行頭顱拍攝和測量分析，比較上頜交替式快速擴縮弓與傳統上頜單純快速擴弓的擴弓效果，以期為臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇合肥市口腔醫院西區正畸科2015年3月至2016年3月20例上頜骨狹窄的青少年患者，年齡12～15歲，其中女11例，男9例。納入條件：(1)全口均為恒牙列，牙周健康，萌出高度足夠上頜矯正器固位；(2)上頜骨狹窄，橫向發育不足，伴或不伴有后牙反；(3)牙列輕度擁擠，擁擠度在0～4 mm；(4)無口腔不良習慣、下頜關節疾病史、外傷史。本研究獲合肥市口腔醫院醫學倫理委員會批準，患者本人及監護人簽署知情同意書。將20例患者按照隨機數字表法隨機分為A組10例、B組10例。

1.2治療方法選用杭州新亞公司生產的螺旋擴弓器，制作工作模，在兩側第二前磨牙的連線與腭中線相交的位置，平行于上頜平面放置螺旋擴弓器，通過自凝樹脂與提前彎制好的0.8 mm不銹鋼絲連接成整體。由于擴弓過程中腭穹窿高度有所下降，所以擴弓器需離開腭黏膜4 mm左右(圖1)。擴弓結束后用自凝塑料填住螺旋軸，口內固定保持3個月。A組：采用上頜骨交替式快速擴縮弓，上頜快速擴弓7 d,0.5 mm·d-1,回縮7 d,0.5 mm·d-1，再擴弓7 d,0.5 mm·d-1,回縮7 d,0.5 mm·d-1。如此反復7周，上頜處于擴弓狀態，不再回縮，再連續擴弓1周。B組：采用上頜骨單純快速擴弓，上頜快速擴弓7 d,0.5 mm·d-1，共連續擴弓2周。

圖1 擴弓治療中

1.3 研究方法

1.3.1兩組患者治療前后均拍攝頭顱錐形束CT 使用PLANMECA口腔頜面錐形束CT系統，掃描參數：90 KV、10～14 mA,視野大小8 cm×8 cm，曝光時間12 s,體素0.2 mm。受試者頭正、頸直，目光平視，站立在錐形束CT機投射區，掃描過程中保持口腔處于靜止狀態。將所得Dicom格式數據導入軟件，三維重建錐形束CT影像。所有三維模型的重建、定點及測量由研究者本人親自完成。為減小誤差，測量3次，取平均值。

1.3.2定點 使用Planmeca Romexis Viewer 軟件對擴弓前后的圖像進行分析測量：(1)上頜骨寬度——兩側上頜骨顴突下緣與牙槽突交點之間距(圖2)；(2)上頜基骨弓寬度——在冠狀面取兩側尖牙、第一前磨牙、左右第一磨牙頰舌向最大面積所在層基骨左右最凹點之距離(圖3)；(3)腭中縫寬度——上頜尖牙頰舌向最大面積處的腭中縫間距(圖4)。

表1 A組與B組擴弓前后的測量項目比較

圖2 經上頜骨顴突下緣冠狀面

圖3 經上頜基骨冠狀面

圖4 經腭中縫橫截面

2 結果

A組上頜骨寬度、基骨弓寬度、腭中縫寬度擴弓后均有增加，差異有統計學意義(P<0.05)；B組上頜骨寬度擴弓前后差異無統計學意義(P>0.05)，基骨弓寬度、腭中縫寬度擴弓前后差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表2 兩種治療方法及治療前測量對治療后測量影響的協方差分析

協方差分析顯示，消除治療前相應測量的影響，A組治療后上頜骨寬度、上頜3-3基骨弓寬度、上頜6-6基骨弓寬度、腭中縫寬度優于B組。見表1， 2。

3 討論

3.1測量方法模型、X線和三維CT測量等是觀察牙移動的常用方法，但前兩者存在人工測量工作量較大、準確性不足等問題。傳統頭顱X線片因拍攝質量、放大率、解剖結構重疊及雙側解剖結構不對稱等因素而有諸多局限性[7]。而螺旋CT可進行多平面重建，將標志點轉換成坐標值進行運算，消除了人工畫線和測量方面的誤差，從而提高了精確度[8]。但螺旋CT放射量較大，費用較高，臨床不常采用。

錐形束CT作為一種新型醫學影像三維檢查技術，其放射劑量小、圖像清晰度高，且能進行定量分析，在臨床醫學中運用得越來越廣泛。特別是錐形束CT對牙體、牙周組織及骨性細微結構等的分辨率明顯高于普通CT。但目前對錐形束CT三維圖像的標志點的研究還比較少。

3.2關于交替式擴縮弓的意義臨床上常應用傳統方法[9]進行一次性擴弓，并且認為上頜牙弓擴弓量越多，對周圍骨縫的松解就越有效。然而過度上頜擴弓，既不能被患者接受，在臨床上也不可行。所以為了更好地松解上頜骨周圍骨縫而不過度擴大牙弓，近年來臨床上采用上頜牙弓交替快速擴縮的方法，收到了良好的效果[10]。馮光耀等[11]的研究發現，交替式擴縮牙弓后發現腭中縫亦發生了與單純擴弓組相似的改變，但程度更激烈，范圍更大，有血管擴張，有較多纖維拉伸甚至斷裂等。其他骨縫中也發生明顯改變，成骨細胞減少，破骨細胞增多，纖維結締組織密集；交替式擴縮弓組的破骨細胞數均明顯多于單次擴弓組，說明上頜經過反復擴縮后，各個骨縫均發生了活躍的組織改建，交替擴縮可以更有效地松解骨縫。也有研究提示：上頜交替式快速擴縮弓的方法比單純快速擴弓的方法更有助于上頜骨組織骨縫的松解，進而獲得更加理想的上頜骨前移效果[12-14]。因此，我們可以推測：使用上頜交替式快速擴縮弓的方法治療上頜骨狹窄是行之有效的，可以獲得更多的骨性擴弓量，其效果優于單純快速擴弓的效果。

本研究通過對20例上頜骨狹窄的青少年分別采用兩種不同的擴弓方式進行治療后分析得出：交替式快速擴縮弓與單純快速擴弓對于上頜骨狹窄的青少年患者均有治療效果，但前者擴弓的骨性效應更大，骨縫松解的程度更大，獲得的骨性擴弓的量更多，這十分有利于上頜骨狹窄患者擴弓后的穩定。臨床上有很多上頜骨狹窄、牙列輕度擁擠的患者，既不愿拔牙矯正，又期望解決牙列擁擠，并且要求不增加面型的突度。交替式快速擴縮弓的治療方法無疑為他們提供了更好的一種選擇。