陰道三維能量多普勒與核磁共振對子宮內膜良惡性疾病診斷的探討

郭啟靖，駱玉露，吳密璐,駱玉霜,范寶化 ,劉昱君

(1.青海大學附屬醫院腫瘤內科，青海 西寧 810001；2.青海省人民醫院超聲科，青海 西寧 810001)

絕經期后是女性子宮內膜病變的高發時期。子宮內膜病變常以陰道不規則流血為臨床特征，包括良性病變(子宮內膜增生、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉)及惡性病變(子宮內膜癌)，其子宮內膜癌居女性生殖系統惡性腫瘤首位，近年來發病率呈明顯上升趨勢[1]。目前子宮內膜疾病診斷的“金標準”為宮腔鏡病理組織學檢查[2]，但為侵入性檢查，為了免于不必要的有創的宮腔鏡或診斷性刮宮檢查，尋求無創、便利、經濟的篩查子宮內膜癌的檢查方法是目前研究的熱點。現已有單陰道三維能量多普勒超聲(3D-CPA)或磁共振擴散加權成像(DWI)在鑒別子宮內膜病變良惡性的臨床應用的研究，但比較研究3D-CPA、DWI兩種檢查在診斷及鑒別子宮內膜病變的良惡性的臨床應用研究國內尚未見報道。本研究通過對臨床上以陰道不規則流血為主訴的絕經后及圍絕經期婦女，運用3D-CPA檢查子宮內膜病變，同時行DWI檢查，比較兩種影像學檢查在子宮內膜良惡性疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月至2017年5月，在青海省人民醫院、青海大學附屬醫院以陰道不規則流血為主訴的絕經后婦女90例(自然絕經>12個月，二維超聲檢查發現宮腔占位或內膜不均勻性增厚≥5 mm，沒有接受過化放療，無內分泌疾病，排除6個月內服用雌激素類藥物及三苯氧胺史)，其年齡(58.5±7.9)歲，年齡范圍48～74歲，絕經時間(9.1±7.9)年，絕經時間范圍1～18年。完成知情同意，自愿參加。分別進行3D-CPA與DWI檢查，同時完成宮腔鏡或診斷性刮宮手術取得相應病理結果。本研究經院醫學倫理委員會審批通過。

1.2儀器與方法

1.2.13D-CPA結果判斷 使用mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，系統版本號：1.4.2，配有5～9 MHz頻率陰道容積探頭，儀器具有三維能量多普勒成像功能。檢查方法：囑患者排空膀胱，取截石位，將經陰道探頭頂端涂抹耦合劑于探頭外套上避孕套，緩慢置于陰道后穹窿部，進行橫向、縱向等多方位、多角度掃查，先用二維超聲觀察子宮體形態、大小、內部回聲以及子宮內膜厚度、宮腔情況，然后將探頭稍向外退，以觀察宮頸形態、大小、內部回聲以及有無占位病變，宮頸黏膜層及部分陰道情況等，同時觀察子宮頸旁情況，腫塊內部及周邊血流動力學特征，以及血管分布情況 應用脈沖多普勒分析內膜面積、血管指數、血流指數、血管血流指數取平均值。每次測量由2名資深超聲醫生在相同條件下進行。

1.2.2DWI結果判斷 釆用GE1.5T磁共振成像儀，以內置的體線圈作為發射線圈，8通道盆腔相控陣表面線圈以及整合的脊柱線圈作為接收線圈。檢查圖像前患者約 1 h排便，應禁食至少4 h，以降低由于腸蠕動形成的偽影。檢查方法 ：所有患者檢查時取仰臥位，軸位、斜軸位、矢狀位T2快速自旋回波序列，軸位 T1加權成像。所有的斜軸位圖像均與子宮內膜垂直層面獲得。盆腔的矢狀位及斜軸位 DWI 的 b 值分別是 0、500、800 sec·mm-1。以上序列層厚是 5 mm，層與層的距離 1 mm。采用雙盲法，2名資深磁共振醫師在未告知診刮病理結果的前提下，分別閱片得出DWI結果，利用飛利浦自動工作站得出ADC值，檢查3次，取平均值。

1.2.3病理檢查 所有患者均行宮腔鏡或診斷性刮宮，術后標本送病理檢查證實為內膜病變；其中以黏膜下子宮肌瘤、萎縮性宮內膜并內膜炎、子宮息肉、子宮內膜增生為子宮內膜疾病良性病變，子宮內膜癌為子宮內膜疾病惡性病變。

2 結果

2.13D-CPA與DWI的診斷結果與病檢診斷結果符合率3D-CPA診斷與病檢結果總符合率91.1%(82/90)、DWI診斷與病檢結果總符合率93.3%(84/90)，3D-CPA對子宮內膜疾病診斷符合率與DWI相比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3D-CPA與DWI的診斷結果與病檢診斷結果符合率

注：與DWI診斷總符合率比較，aP>0.05

2.23D-CPA與DWI的敏感性和特異性的比較與病理為金標準比較3D-CPA與DWI的敏感性和特異性：3D-CPA的敏感性和特異性分別為85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特異性分別為85.37%、52.17%，兩法相對接近，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3D-CPA與DWI的敏感性和特異性比較/%(n/N)

2.33D-CPA、DWI、病理結果診斷一致性Kappa檢驗結果顯示，3D-CPA和病檢(Kappa=0.704)、DWI和病檢(Kappa=0.800)、3D-CPA和DWI(Kappa=0.877)診斷具有一致性。

3 討論

在臨床中，對于子宮內膜病變，絕經后陰道出血是婦女常見癥狀之一，篩查主要有分段診斷性刮宮(診刮)、宮腔鏡檢查、陰道B超、腫瘤標志物檢查等。診刮是盲目性的刮宮，對于那些位置較隱蔽的小病灶很難刮到，容易漏診。宮腔鏡下子宮內膜活檢被認為是現代診斷子宮內膜病變的金標準[2]，但宮腔鏡檢查是一項有創檢查，費用相對較高且操作復雜，并發癥多，并有一定的發病風險，故不作為篩查的首選方式[3]。超聲檢查可以無創、方便、直觀地對腫塊內部血流情況以及空間位置關系進行觀察，逐漸得到了推廣應用。但二維超聲測量的是子宮矢狀面的內膜厚度，對冠狀切面的信息了解甚少，并且難以描述發生在宮角等處的內膜病變及宮腔形態不規則的子宮內膜。再者絕經后婦女子宮位置常發生變化，血管鈣化，內膜與肌層的分界不清，增加了子宮內膜測量難度。單以二維超聲來衡量子宮內膜疾病較為局限。近年逐步開展的3D-CPA技術對冠狀切面、雙宮角處、不規則形以及腺體囊性擴張的子宮內膜定位更加準確，并且可以對子宮內膜體積及其內血流情況進行量化測定，對組織形態和功能的描述更加全面和科學[4]，具有更高的診斷準確率[5]。隨著影像技術的進步，DWI可行多軸位 、多序列成像 ， 其檢查的特異性、準確率高[6]。DWI增強掃描的準確率特別對子宮肌層浸潤的精確性判斷明顯優于超聲和CT檢查，現也應用于鑒別子宮腫瘤的良惡性病變[7]。

本研究中90例患者中其中 9例在3D-CPA診斷中提示正常，病檢結果則為良性病變，6例在DWI診斷中提示正常，病檢結果則為良性病變，考慮與早期良性疾病在上述兩種影像學中容易漏診。本研究結果顯示：子宮內膜疾病與病理活檢結果總符合率91.11%(82/90)，與萬娜和周蘇晉[8]研究結果相似，與本研究MRI診斷總符合率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，提示3D-CPA診斷子宮內膜疾病有較高的準確性。與病檢結果相比，3D-CPA的敏感性和特異性分別為85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特異性分別為85.37%、52.17%(P<0.05)，提示3D-CPA診斷子宮內膜疾病有較高的敏感性，但特異性略低。

以病理結果為金標準，Kappa檢驗結果顯示，3D-CPA和病檢(Kappa=0.704)、DWI與病檢(Kappa=0.800)、3D-CPA與DWI(Kappa=0.877)，其中Kappa值在0.01～0.20視為一致性差，0.21～0.40視為一致性一般，0.41～0.60視為一致性一般，0.61～0.80視為一致性良好，0.81～0.99視為一致性非常好[9]。3D-CPA與病檢和DWI與病檢對診斷子宮良惡性疾病一致性良好，3D-CPA與DWI對診斷子宮良惡性疾病一致性非常好。

綜上所述，DWI和3D-CPA在診斷子宮內膜疾病方面，不論在聯合檢測方面還是各自特點方面均為較好的診斷手段。但3D-CPA具有無創、操作簡單、便捷、費用低廉以及重復性的優點，更適于對“高危人群”進行連續追蹤隨訪。3D-CPA可能成為經濟落后的青海地區子宮內膜病變的一種廉價、診斷率高、無創的首選篩查方法。