經尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠端C型骨折療效對比分析

石興雷，韓玉虎，阮傳江，張杰，范虎，徐磊，鄒彬，丁祥

(太和縣人民醫院骨科，安徽 阜陽 236600)

肱骨遠端骨折發病率約占全身骨折2%～6%，肱骨骨折的30%，多由暴力導致，骨折端移位明顯，其解剖結構復雜并累及關節面骨折，復位困難且治療難度大。決定臨床療效主要因素在于關節面的解剖復位、骨折端的堅強內固定、早期功能鍛煉。對比44例通過尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠端C型骨折結果分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取太和縣人民醫院2013年6月至2016年1月44例通過尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療肱骨遠端C型骨折，其中男19例，女25例，年齡范圍31～70歲。尺骨鷹嘴截骨組：男13例，女11例，年齡范圍32～70歲。按照國際內固定協會 (AO/ASIF)標準分型：C1型4例，C2型6例，C3型14例。住院時間(16.20±2.39)d，住院時間范圍12～20 d，受傷至手術時間(5.77±1.39)d，受傷至手術時間范圍4～8 d；肱三頭肌舌形瓣組：男6例， 女14例，年齡范圍31～ 66歲。按照國際內固定協會 (AO/ASIF)標準分型：C1型3 例，C2型2例，C3型15例。住院時間(15.60±3.20)d，住院時間范圍10～21 d，受傷至手術時間(6.44±1.13)d，受傷至手術時間范圍5～8 d。本研究獲太和縣人民醫院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2術前準備患者入院后給予上肢懸吊固定制動，密切觀察患肢末梢血運，給予七葉皂苷鈉、甘露醇靜滴，電磁脈沖理療等處理促進腫脹減退，肘關節拍攝三維CT檢查明確骨折分型，對關節面損傷程度及骨折碎塊的移位程度、位置做充分評估，為確定手術前治療方案及選擇內固定提供重要依據[1]。老年患者合并多發傷及時相關科室會診，做好圍手術期護理。

1.3手術方法手術在全麻或臂叢麻醉下進行，患者取仰臥位。

1.3.1尺骨鷹嘴截骨入路組 患肢肘關節后正中切口依次切開皮膚及各層組織，常規充分游離并皮片牽開尺神經，使用骨刀對尺骨鷹嘴行“V”形截骨入路，并將其與肱三頭肌翻轉至近端，充分顯露骨折端，將滑車或肱骨小頭予以解剖復位，恢復肱骨髁間的完整和遠端關節面的平整，將肱骨髁部與肱骨干骺端用克氏針做臨時固定，根據內外側關鍵支撐柱先行鋼板固定，長螺釘固定主要骨折塊，內外側鋼板行交叉鎖定，X線透視下確認關節面達到解剖復位、肱骨遠端力線滿意、內固定位置確切，冠狀窩及鷹嘴窩無內固定物遮擋，鷹嘴截骨處予以復位克氏針張力帶鋼絲固定，活動肘關節無受限，拔除克氏針，沖洗創面，切口下常規留置引流管一根，無張力下縫合切口。

1.3.2肱三頭肌舌形瓣組 手術切口及處理尺神經步驟同上，在切開皮膚后將皮瓣向兩側充分游離，顯露尺神經，游離充分并予保護，于肱三頭肌腱移行處予以舌瓣狀銳性切開，將遠端肌瓣沿骨膜外小心向鷹嘴剝離，顯露肱骨骨折端及關節面，常規復位骨折并雙側鎖定加壓鋼板固定，間斷縫合肱三頭肌腱。切口放置引流管。術后外固定制動3～4周在醫師指導下關節功能鍛煉。

1.4術后處理術后抗生素應用1 d， 24～48 h拔除切口引流管，一般術后第2天即行肘關節功能鍛煉，逐步加大活動程度，肱三頭肌舌形瓣組給予外固定制動處理，術后6個月內至少每月一次復查 X 光片了解骨折愈合情況，于術后8～12 周開始進行抗阻力功能鍛煉。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0進行數據分析。計量資料的兩組比較為成組t檢驗，計數資料則行χ2檢驗(一般資料)或秩和檢驗(等級資料)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組病例術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死。44例患者均獲隨訪，隨訪時間9～25個月，兩組數據差異無統計學意義。術后2例出現前臂尺側麻木，經口服營養神經藥物甲鈷胺及理療處理，3個月后癥狀逐步緩解；術后5個月隨訪發現1例肘關節處異位骨化，關節功能無明顯受限，未作處理。3例患者因害怕疼痛未能早期、嚴格功能鍛煉，術后3個月隨訪時患側肘關節活動明顯受限。隨訪期間兩組內固定均未見松動、斷裂。根據Mayo肘關節功能評分評定療效。Mayo 肘關節功能評分標準滿分為100分， 指標包括疼痛、運動功能、穩定性及日常活動4個指標。優：95～100分之間，良：80～<95分之間，可：60～<80分之間，差：60分以下。

2.1兩組患者部分指標比較兩組患者資料提示性別、年齡、住院時間、受傷至手術時間指標間差異無統計學意義(P>0.05)，術中失血量、手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2Mayo肘關節功能評分比較尺骨鷹嘴截骨入路組優良率明顯高于肱三頭肌舌形瓣，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。典型的手術前后的X光片見圖1。

表1 兩組部分指標比較

表2 Mayo肘關節功能評分/例(%)

注：A為術前X光片顯示肱骨遠端C型骨折移位明顯；B為術后X光片顯示內固定在位骨折復位良好

圖1肱骨遠端C型骨折術前術后的X線片

3 討論

3.1手術入路對于C型骨折因涉及關節面、髁上及髁間的嚴重粉碎性骨折，手術需充分顯露，利于手術操作復位，縮短手術時間、減少對骨折塊血運的破壞及周圍軟組織的牽拉，特別是對于肱骨滑車及肱骨小頭骨折的復位，對于術后關節功能的影響較為重要，故良好的手術入路是解決上述問題的基礎，肱三頭肌舌形瓣入路避免了鷹嘴截骨減少二次創傷，對于內外側雙柱固定療效確切[2]，但對于遠端關節面及肱骨滑車顯露欠佳，且伴有肌肉的粘連及伸肌裝置肌力的下降，特別對于C3型骨折處理非常困難，易造成手術時間長創傷大血運破壞嚴重復位困難等，術后出現異位骨化可能性變大，術后制動限制了早期功能鍛煉，出現關節僵硬、功能受限可能。尺骨鷹嘴截骨入路術中顯露廣泛，直視下復位骨折塊，減少了手術反復復位骨折造成血運破壞及軟組織的廣泛剝離，縮短手術時間，加之雙側鎖定鋼板固定堅固術后可早期功能鍛煉，臨床療效確切[3]。已為大多數學者推崇并得到廣泛開展應用。

3.2術中復位肱骨遠端關節解剖結構比較復雜，生理性形成前方冠狀窩及后方的鷹嘴窩，骨質較為薄弱，自肱骨干向干骺端延伸形成橈骨骨嵴和尺側骨嵴，形成堅固的內外側柱，構成手術放置內固定裝置的結構基礎，橈骨骨嵴較厚內固定鋼板可放置外側或后側，肱骨滑車與尺骨鷹嘴組成半月形肱尺關節，肱骨小頭及橈骨小頭凹組成肱橈關節，肘關節的活動建立在這兩個關節基礎上，故而對于肱骨滑車和肱骨小頭的復位尤為關鍵，滑車的前移必須完全修復，應避免滑車的過度加壓復位，出現變窄及關節面不平整，與尺骨滑車切跡對合不佳影響功能的恢復[4]。在肘關節的完全活動范圍內，前方的冠狀窩及后方的鷹嘴窩不應有內固定物的遮擋，大多數骨塊有顯著移位伴有旋轉，術中需小心逐步準確復位關節面的移位骨塊，確保遠端關節面的平滑，重建由內、外側柱及肱骨滑車組成的三角形解剖形態。側副韌帶是維持肘關節穩定性的關鍵，注意術中避免過度剝離造成損傷導致術后關節不穩。對于嚴重關節內粉碎性骨折復位時需首先確定關鍵支撐柱[5]，長螺釘固定主要骨折塊，恢復內外側髁的連續性，形成框架結構，再復位小的移位骨折塊，小的移位關節面和骨折塊對解剖復位關節面十分重要，可以用小螺紋釘或者可吸收螺釘固定，必要時輔助以克氏針固定，同時注意關節的前傾角和提攜角。術中復位骨折端如有缺損，可給予植骨處理。

3.3內固定放置目前大家普遍采取雙側鎖定鋼板加壓固定骨折，鎖定鋼板有平行固定及垂直固定兩種方法[6]，都能達到生物力學上堅強固定，但對于內固定放置位置現在仍有爭議，筆者認為具體需根據術中情況決定[7]，如果外側髁上骨折為冠狀位長斜型或螺旋形骨折，鋼板放在后側可起到鎖定加壓作用，一般來說內外側平行放置鋼板通過交叉螺釘形成內鎖固定[8]，達到堅強固定的目的。即是：固定肱骨遠端骨折塊的螺釘應該通過鋼板與對側鋼板固定的骨折塊相互鉚合固定，以維持肱骨遠端三角形框架，遠端骨折塊應盡量多置入螺釘，增加把持力，對肱骨髁上骨折塊應適當進行加壓固定，對應鋼板應具有符合生物力學堅強的剛度和強度，減少在骨折愈合前出現松動、折彎甚至斷裂可能性。研究[9-10]認為通過鋼板固定對于C型肱骨遠端骨折仍是目前治療最為有效的治療手段，臨床愈合率高，治療效果可靠。嚴重粉碎性骨折難以重建結合患者年齡及可予以關節置換處理，但臨床上處理還需首選考慮內固定治療。

3.4尺神經處理文獻報道[11]肱骨遠端骨折切開復位內固定伴有尺神經損傷發生率為0%～51%，波及尺神經溝的粉碎性骨折、術中反復復位、組織疤痕、內固定激惹都會導致神經損傷。本組病例一患者術后第2天出現前臂尺側麻木感，經口服營養神經藥物甲鈷胺及理療3個月后癥狀逐步緩解。經術后討論考慮有可能與術中尺神經游離不夠充分、牽拉過度、暴力復位損傷有關。太和縣人民醫院骨科對于尺神經處理常規前置，術中對尺神經的前置處理目前仍無定論，支持前置學者認為：(1)能夠降低瘢痕化、腫脹、旋轉等對神經壓迫的可能；(2)利于肱骨內側柱骨折的復位，增加鉆孔的安全性及螺釘的數目；(3)遠離內固定減少激惹征象。反方認為：(1)前置有可能導致神經麻痹，導致功能恢復延遲或者難以恢復；(2)術中充分松解尺神經已完全可以暴露術野，反復刺激神經會導致術后麻木等癥狀發生。Svernl?v 等[12]剖析82例切開復位內固定肱骨遠端骨折患者資料，其中27%患者出現尺神經損傷并出現相關癥狀，并且與神經是否前置及鋼板是平行還是垂直放置無明顯相關性。Vazquez 等[13]報道69例切開復位內固定肱骨遠端骨折患者，隨訪12～72個月，發現術后即可發生尺神經損傷癥狀患者占10.1%，最終有16%患者術后出現神經損傷癥狀，這一隨訪結果較為確切，并指出神經前置保護并未取得滿意的效果。來自Worden和Ilyas[14]報道指出24例行肱骨遠端骨折內固定治療有38%患者術后出現尺神經癥狀，與尺神經是否松解及前置無明顯確切相關性。

總之，肱骨遠端骨折特別是C3型術前需嚴格制定手術方案，根據先行關節面解剖對位后固定髁上骨折，先固定兩柱形成支撐，再復位小的骨折塊，填補缺損。臨床效果是建立在骨折的良好復位、關節面的解剖對位、堅強的內固定、早期功能鍛煉基礎上，尺骨鷹嘴截骨入路患者術后關節功能恢復效果滿意，臨床療效確切[15]。隨著材料學的不斷創新及內固定理念的更新發展，相信關節內骨折會得到更好的治療。