連續無創血壓監測系統在老年患者全麻誘導期的應用

侯冠峰，高燕春，柴小青

(安徽省立醫院麻醉科，安徽 合肥 230001)

血壓是麻醉的基本監測之一，可反映麻醉深度、指導輸液輸血和血管活性藥的使用等。對于大手術、術前合并嚴重并發癥、術中需要嚴格控制血壓的情況下，常行動脈穿刺置管連續血壓(IAP)監測，IAP是一種有創監測，需要麻醉醫師具有熟練的穿刺技術、費用高、耗時，可能有血腫、感染、血栓、動靜脈瘺、神經損傷等并發癥。TL-300 Tensymeter(TL-300)系統是一種連續無創血壓(CNAP)監測系統[1]，基于扁平張力法原理[2]通過置于橈動脈搏動處皮膚外的壓力傳感器對血壓實施實時、連續、無創監測。在全麻中CNAP與IAP監測的比較已有報道[3]。但在老年患者麻醉誘導期的比較未有研究。因此本研究擬通過對比連續CNAP 與 IAP 監測在全身麻醉手術患者中的應用效果，評價 TL-300 的有效性，為其臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇2016年10月至2017年2月全身麻醉的擇期手術老年患者30例，男17例，女13例。納入標準:美國麻醉醫師協會 ( ASA) 分級 Ⅰ～Ⅲ 級，年齡≥65歲，體質量指數(BMI)≤30 kg·m-2，需行IAP監測的手術，如患者合并心肺疾病、高危手術、術中預計失血量>400 mL。排除標準:急診手術、Allen's 試驗陽性、已上肢血管病變者、嚴重的上肢水腫、雷諾綜合征、雙上肢血管病理性改變(雙上肢無創袖帶血壓差超過10 mmHg)等。30例患者身高(160±18)cm，體質量(51±16)kg，BMI(20.1±5.8)kg·m-2。

表1 CNAP與IAP的偏倚、標準差和一致性界限

1.2方法患者入手術室后常規行心電圖、無創血壓和氧飽和度監測，建立靜脈通道，乳酸林格液 10 mL·kg-1·h-1，患者保持平臥位，且雙側手臂始終位于心臟水平。局麻下行橈動脈穿刺置管術，動脈導管(REF 3150283，Togo Medikit，日本，22G)連接已排凈空氣的壓力傳感器(TruWaveTM，Edwards Lifesciences，美國)，與右心房水平對動脈壓校零，實施IAP監測。在另一側手臂，按照TL-300(浙江善時醫療器械有限公司)說明書將壓力傳感器置于橈動脈波動最強處，妥善固定手托板及手鐲，輸入感應器與右心房的水平距離。感應器探頭自動對脈搏最強點處進行搜索，位置確定后進行實時、連續的CNAP監測。

全麻誘導應用舒芬太尼(3～6 μg·kg-1)、依托咪酯(0.15～1.30 mg·kg-1)和羅庫溴銨(0.6～0.8 mg·kg-1)緩慢靜脈注射，經口氣管插管后行機械通氣，丙泊酚和瑞芬太尼靶控維持。

1.3數據采集全麻誘導期同時測量IAP與CNAP，穩定5 min后，于穩定后(T0)、誘導前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5)、插管后5 min(T6)同時記錄 IAP和CNAP監測的收縮壓、舒張壓和平均壓。

2 結果

2.1一般情況納入30例患者，每例有7對數據共有210對數據進行統計，所研究患者在麻醉誘導期間均未有心律失常及血壓波動劇烈的發生，均能較好的耐受IAP和CNAP的監測。

2.2Bland-Altman一致性分析共記錄的210對數據全部納入統計，進行Bland-ALtman分析[4]結果發現：麻醉誘導期間收縮壓的偏倚(-1.3±8.3)mmHg 、舒張壓偏倚(-1.6±4.4)mmHg 、平均壓偏倚( -0.9±3.9) mmHg，在其相應的一致性界限范圍內所占比值分別為95.2%、91.4%、91.9%，其中舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足美國國家標準醫學會和美國醫療器械促進協會(ANSI/AAMI)推薦的偏倚在±5 mmHg范圍內且標準差≤8 mmHg[5]，但收縮壓的偏倚超過該范圍(表1)。由收縮壓、舒張壓和平均壓的差值及其均值的散點圖(圖1)可看出CNAP和IAP具有良好的一致性。

2.3Pearson相關性分析兩種測壓方法所獲得的收縮壓、舒張壓和平均壓相關系數r分別為0.813、0.935和 0.896，均P<0.001。表明兩種方法測得的CNAP和IAP具有良好的相關性(圖2)。

3 討論

本研究使用TL-300系統監測CNAP，因其基于動脈扁平張力法原理，能連續監測與有創血壓相似的動脈血壓波形和數值。既往已有研究在全麻手術患者及ICU患者中開展，并證實連續無創血壓監測與有創血壓有良好的一致性，甚至在控制性降壓患者中也顯示出較好的一致性[6]。

老年患者多合并有慢性疾病，如動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、腦梗死等，麻醉誘導期極易出現低血壓及高血壓的情況[7]，為避免血壓的過高和過低常常減少圍麻醉期的應激反應，如選擇合適的建立氣道工具。考慮到麻醉誘導期間血流動力學的劇烈變化，正確的血壓監測信息尤為重要[8]。本研究中應用CNAP與IAP所得麻醉誘導期的血壓數據進行對比發現，舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足(ANSI/AAMI)推薦的偏倚，且相關系數r分別為0.935和 0.896。收縮壓的偏倚及標準差雖未滿足該標準，但其偏倚處于美國食品與藥物管理局推薦的范圍(0.68～13.40 mmHg)，相關系數r=0.813，P<0.001。

注： A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓;實線為偏倚，虛線為一致性界限

圖1兩種測壓方法檢測收縮壓、舒張壓和平均壓差值

對其均值的 Bland-Altman 散點圖分析 注：A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓；P<0.001

連續無創血壓監測技術彌補了袖帶血壓監測無法實時、連續測量的不足，具有與有創血壓監測的準確性，同時具有易操作、無痛苦、對患者傷害小等特點[9]。研究中發現，壓力感應器一旦確定橈動脈的位置后，輕微的體動便會使感應器重新搜索橈動脈波動最強點，導致數據失真甚至使儀器無法工作，因此固定手鐲時要使C形手鐲位于手腕部尺側且其內部感應器的位置正對橈動脈可減少再次搜索的時間。另外在誘導期間出現血壓過低時應用血管活性藥后，TL-300無法實時準確的測量血壓的變化，可能的原因是血管活性藥的使用改變了動脈血管壁的張力，壓力感應器不能快速準確的定位到橈動脈波

動最強處。本研究仍有不足處，30例患者210對數據研究樣本量相對較小，但也滿足了(ISO/AAMI)標準提出的研究血壓監測設備的可靠性至少15個參與者收集多于150對樣本的要求[10]。

本研究發現TL-300監測的CNAP和IAP比較，具有較好的相關性。用于老年患者全麻誘導期，可提供連續、準確、安全的血壓監測。相信隨著技術的發展，TL-300可進一步減少體動對其測量的影響。